根據(jù)國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)，我國人均GDP在2018年達到6.5萬元，按平均匯率計算接近9800美元，進入上中等收入國家。隨著收入水平的提高，我國的社會結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，中等收入群體不斷擴大，并成為社會結(jié)構(gòu)中的主體人群。但是，中等收入群體作為社會結(jié)構(gòu)中的“穩(wěn)定器”，依然面臨家庭支出上的不確定性以及由此帶來的各種社會風險，導致出現(xiàn)“群體性焦慮”。在這些“群體性焦慮”中，醫(yī)療支出成為焦點之一。特別是因為高額醫(yī)療費用導致的家庭收入驟降、正常生活被打斷等，帶給社會的沖擊比較大。在這樣的背景下，一些極端案例往往會挑動人們的神經(jīng)，成為“醫(yī)療焦慮”的爆發(fā)點。
當中等收入群體占主體時，對醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量的需求也會隨之快速上升
黨的十九大提出，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。中等收入群體的“醫(yī)療焦慮”正是這一主要矛盾的具體體現(xiàn)。隨著中等收入群體成為社會主體人群，我國的家庭消費結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大的變化，包括教育、醫(yī)療在內(nèi)的人力資本投資型服務的需求快速上升。但相對于需求的快速上升，供給的反應是滯后的，不僅供給總量不足，而且供給質(zhì)量和供給品質(zhì)也較低。這其中既有醫(yī)療服務本身“成本膨脹”的特征，也有我國醫(yī)療衛(wèi)生服務供給體制改革滯后、激勵機制扭曲帶來的資源使用效率低下的原因。而在醫(yī)療保障方面，一方面保障水平不足，另一方面保障的多元化不足。這些因素都導致中等收入群體在面對醫(yī)療服務和醫(yī)療支出時出現(xiàn)“醫(yī)療焦慮”。
發(fā)展經(jīng)濟學的一個經(jīng)驗性規(guī)律是隨著收入水平的提高，居民消費結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，逐步從對衣食住行以及制造業(yè)產(chǎn)品的需求為主轉(zhuǎn)向?qū)Ψ諛I(yè)的需求為主；在對服務業(yè)的需求中，對人力資本投資型服務的需求占比越來越高。而人力資本投資型服務中，醫(yī)療衛(wèi)生與教育是最主要的兩項。在對醫(yī)療衛(wèi)生服務數(shù)量的需求上升的同時，對醫(yī)療服務的質(zhì)量以及服務品質(zhì)的需求也在提高。通俗講，在低收入階段只要“能看上病”就行；但在進入中等收入階段后，則不僅要求“能看上病”，而且要求“看好病”；不僅要求“看好病”，而且要求服務的品質(zhì)要好。從社會的一個橫截面來看，相比于低收入群體，中等收入群體對醫(yī)療服務需求的數(shù)量和品質(zhì)都要高出很多。因而，當一個社會中等收入群體占主體時，對醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量的需求也會隨之快速上升。
但是，在醫(yī)療服務的供給方面，卻存在“成本膨脹”的特征：醫(yī)療服務技術替代很難，醫(yī)務人員單位產(chǎn)出或單位勞動生產(chǎn)率的變化緩慢。幾十年前一位醫(yī)生一上午看20個患者，幾十年后相同專業(yè)的一位醫(yī)生也不會超出多少。相比于制造業(yè)行業(yè)的生產(chǎn)率變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率變化極其緩慢。但是醫(yī)務人員的工資收入?yún)s隨社會平均工資而增長。這就導致醫(yī)療服務的成本相對于制造業(yè)產(chǎn)品“快速膨脹”，表現(xiàn)在醫(yī)療費用就是醫(yī)療支出的增長速度快于其他制造業(yè)產(chǎn)品。從家庭最終消費支出的角度，就是家庭中用于醫(yī)療衛(wèi)生服務的支出占家庭最終消費支出的比重隨著收入水平的提升不斷增大。
我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭消費比例不斷加大
從主要OECD（即經(jīng)濟合作與發(fā)展組織）國家來看，其在發(fā)展歷程中都經(jīng)歷了醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭最終消費支出比重不斷上升的過程。澳大利亞在上世紀六七十年代醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭最終消費支出的比重在4%—5%之間，這個比例在2012年超過6%，2016年達到6.42%；法國則從上世紀七八十年代的2%—3%上升到2016年的4.27%；韓國在上世紀七八十年代為3%左右，2015年也上升到超過5%；美國的這個比重是最高的，從上世紀70年代的9%左右上升到2016年的21.87%。各個國家的具體數(shù)字雖然有差異，但總體趨勢是醫(yī)療衛(wèi)生占家庭消費支出的比重在不斷上升。
從中國的情況看，總體上也呈現(xiàn)出這樣一個趨勢：城鎮(zhèn)居民家庭消費中，用于醫(yī)療保健支出的比重，在上世紀90年代在2%—5%之間，進入2000年之后，在十幾年間維持在6%左右，到2015年達到了6.7%，2017年達到7.3%，2018年上升到了8.5%。從國際間比較來看，一個國家人均GDP在8000—9000美元之間時，各國醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭最終消費支出的比重不同。（如下表所示）
我國醫(yī)療衛(wèi)生服務供給方改革滯后，導致激勵機制扭曲與供給效率低下
中國醫(yī)療支出占家庭消費支出的比重與相同收入水平國家相比是較高的，這是中等收入群體醫(yī)療支出上產(chǎn)生“醫(yī)療焦慮”的主要原因之一。而醫(yī)療支出占比較高，除了上面分析的醫(yī)療服務“成本膨脹”特征外，還與我國醫(yī)療衛(wèi)生服務供給體制的改革滯后有關。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給以公立醫(yī)療機構(gòu)為主，分為兩個部分：一個部分是基層（或社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)，在農(nóng)村包括村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在城鎮(zhèn)地區(qū)包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心（站）；第二個部分是醫(yī)院，包括三級十等醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務主要負責公共衛(wèi)生、疾病預防、常見病診療、慢性病管理等；醫(yī)院根據(jù)級別不同主要負責重大疾病、疑難雜癥的診療等。
近年來，政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政投入持續(xù)加大。據(jù)2018年12月24日，財政部發(fā)布的《國務院關于財政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報告》顯示，2013—2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出59502億元，年均增幅11.7%，比同期全國財政支出增幅高出2個百分點。在醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入中，投入到供給方的占到了52.2%，年均增長11.5%。2017年財政對公立醫(yī)院的直接補助為2378億元，比2013年增長83.3%。但是財政投入的增加并未有效遏制居民家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出的快速增長。這背后的原因則主要在于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務供給方改革的滯后以及由此導致的激勵機制扭曲與供給效率低下。
首先，公立醫(yī)院利用行政保護和公共資源“謀取私利”的行為依然存在。我國的公立醫(yī)院通過準入管制、事業(yè)單位編制等獲得行政保護，并享有土地使用、財政補貼等公共資源的使用權；但是在經(jīng)營行為上，卻沒有將這種行政保護和公共資源轉(zhuǎn)化為公益性服務，“逐利性”依然存在。其次，我國的公立醫(yī)療機構(gòu)依然沒有形成對醫(yī)院經(jīng)營和醫(yī)生服務的合理的定價及薪酬機制，醫(yī)院和醫(yī)生還主要通過藥品銷售來獲得部分收入，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，一些醫(yī)院和醫(yī)生偏好高價藥，導致我國藥品價格的扭曲，過度用藥、藥價“虛高”普遍存在。再次，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疾病預防、常見病診療、慢性病管理、轉(zhuǎn)診等方面的作用發(fā)揮有限，沒有形成“全科—?？?rdquo;之間合理的分工，導致大量患者涌入醫(yī)院就診，大城市、大醫(yī)院的戰(zhàn)時狀態(tài)長期存在。醫(yī)院就診“排隊大半天、看病幾分鐘”的狀況長期存在，為人詬病。
上述這幾個問題反映到中等收入群體中，就是對“看病難、看病貴”的體驗愈發(fā)強烈。對中等收入群體而言，一方面，他們對醫(yī)療服務的需求層次隨著收入增長而提升，但他們在就醫(yī)過程中并未體會到醫(yī)療服務的便捷性、連續(xù)性、安全性，而是不斷體會到獲得合適的醫(yī)療服務面臨的各種困難和障礙。另一方面，伴隨著財政醫(yī)療衛(wèi)生投入的增加，居民家庭并未感受到醫(yī)療衛(wèi)生支出的降低，相反在家庭消費支出中，醫(yī)療衛(wèi)生支出占比卻不斷增大。
我國醫(yī)療保障水平有待提升，多層次、多元化的保障體系還未建立
從醫(yī)療衛(wèi)生總費用的來源結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療衛(wèi)生總費用除了個人自付的部分，還包括政府財政支出和社會衛(wèi)生支出。社會衛(wèi)生支出主要是社會醫(yī)療保險的支出。社會醫(yī)療保險通過在全社會成員內(nèi)對疾病風險進行分散為參保人提供保障，是居民應對疾病風險沖擊的主要制度工具。目前，我國已經(jīng)建立了全民醫(yī)保制度，通過城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩個制度覆蓋全體國民。前者覆蓋城鎮(zhèn)有就業(yè)的職工，包括退休職工；后者覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)的居民以及農(nóng)村居民。我國的社會醫(yī)療保險制度也已經(jīng)基本實現(xiàn)了全民覆蓋，這是一個偉大的成就。但是，隨著經(jīng)濟的進一步發(fā)展，特別是我國進入上中等收入階段，基本醫(yī)療保險也開始顯現(xiàn)出保障水平不足的問題。
從醫(yī)療衛(wèi)生總費用的來源結(jié)構(gòu)看，2017年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用中，來自社會醫(yī)療保險的支出占到了42.32%，占據(jù)主要部分。另外，除了社會支出在衛(wèi)生總費用中財政支出占到了28.91%，個人衛(wèi)生支出也占到了28.77%。個人支出占比在過去二十年間從最高峰時的60%左右下降至不到30%，這個下降主要是社會醫(yī)療保險支出增加帶來的。但是，與其他國家相比，我國個人支出占總費用的比例仍然偏高。2018年，我國的人均GDP是9800美元。在這個收入階段，對標同樣是醫(yī)療保險為主的國家德國，1978年德國人均GDP為9400美元，在其醫(yī)療衛(wèi)生總費用中來自個人支付的比例只有10.67%。即使是私立醫(yī)療保險占主體的美國，在1978年個人衛(wèi)生支出占比也只有26.67%。在2016年，醫(yī)療衛(wèi)生費用最為高昂的美國，其個人支付的費用也只占11.06%。從這個角度，作為全民醫(yī)保的國家，我國社會保險支出占醫(yī)療衛(wèi)生費用的比例仍有很大的提升空間。
除了醫(yī)療保險的保障水平有待提升外，我國醫(yī)療保障體系存在的另一個問題是保障模式的單一性，多層次、多元化的保障體系還未建立。進入上中等收入階段，中等收入群體成為社會主體，他們的需求呈現(xiàn)多元化、多樣化的特征。在醫(yī)療保障上也是如此，需要多元化、多樣化的保障。我國的社會醫(yī)療保險體系在滿足多元化的保障需求上缺乏靈活性。這對于中等收入群體而言，他們的一些保障需求就難以滿足。
醫(yī)保體系存在的第三個方面的問題是治理能力不足，沒有充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金作為最大的購買方的集團購買優(yōu)勢，引導醫(yī)療服務供給方的改革。醫(yī)療保險除了分散疾病沖擊風險外，一個主要的職能是代表全體參保人集體購買服務，并通過集體購買約束供給方的行為，提升供給方的效率。但我國醫(yī)療保險的治理能力仍然較弱，在醫(yī)療費用支付上“被動”支付多，主動引導控費以及效率提升的能力低。這也導致雖然醫(yī)?；鹬С霾簧?，但基金使用效率低下、參保人的滿意度不高。
深化供方改革，完善醫(yī)保制度，緩解“醫(yī)療焦慮”
解決中等收入群體的“醫(yī)療焦慮”，首先應該認識到醫(yī)療服務需求的增長以及醫(yī)療支出占消費支出比重的增加是經(jīng)濟社會發(fā)展的必然趨勢，要正視和解決這個問題。其次，應該在供給側(cè)的改革上下功夫，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給效率；同時，也應該在醫(yī)療保障制度的完善上下功夫，提升醫(yī)療保障水平，構(gòu)建多層次、多元化的醫(yī)療保障體系。
在醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側(cè)改革上，我國自2009年新一輪醫(yī)改以來，取得了不少進展，但一些“頑疾”、一些深層次的問題依然存在。這些深層次的問題是導致我國當前居民家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出增長過快的主要原因。要深入推動醫(yī)療服務供給側(cè)的改革，一是要深入推進公立醫(yī)院改革，破除公立醫(yī)院利用行政保護和公共資源“謀取私利”的逐利性，同時放開社會辦醫(yī)，形成多層次、多元化、有序競爭的醫(yī)療服務供給格局。二是要重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的治理機制，形成全科與?？啤⑸鐓^(qū)與醫(yī)院之間合理的分工，構(gòu)建分級診療體系。三是徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，分離醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售之間的關系，實現(xiàn)醫(yī)藥分開。構(gòu)建合理的醫(yī)生收入與薪酬機制。
在醫(yī)療保障體系建設上，在鞏固全民醫(yī)保的基礎上，要充分考慮進入中等收入階段后中等收入群體的保障需求，一是要逐步提升基本醫(yī)保的保障水平。二是要構(gòu)建多層次、多元化的保障制度，滿足中等收入群體多樣化的保障需求。這不僅要求基本醫(yī)保要有充分的靈活性，而且要大力發(fā)展商業(yè)健康保險，以及推動各種各類社會互助的保障模式。而且基本醫(yī)保作為最大的醫(yī)療服務付費方，要提升治理能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供給方的引導和約束，提高醫(yī)保基金的使用效率。
（作者為中國社會科學院經(jīng)濟研究所公共經(jīng)濟學研究室主任、中國社會科學院公共政策研究中心副主任、中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員）
