第二，抓好“三醫(yī)”聯(lián)動改革，全力推動五項(xiàng)制度建設(shè)。
制度建設(shè)更帶有根本性、全局性、穩(wěn)定性、長期性。2009年，中央對深化醫(yī)改提出了“四梁八柱”的總體架構(gòu)。習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確要求，深化醫(yī)改要重點(diǎn)抓好分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民基本醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等五項(xiàng)制度建設(shè)。貫徹落實(shí)好習(xí)近平總書記的重要講話精神，必須更加注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，把制度建設(shè)貫穿醫(yī)改全程。醫(yī)療是根本，是深化醫(yī)改的“前沿陣地”。我國藥品80%以上在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，醫(yī)療改革在一定程度上決定著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的方向。醫(yī)保是基礎(chǔ)，一頭連著“需方”，一頭牽著“供方”。醫(yī)保改革既可規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，還能調(diào)控醫(yī)藥價(jià)格，推動藥品流通秩序改革，起到“一子落下，滿盤皆活”的作用。醫(yī)藥是關(guān)鍵，是深化醫(yī)改的重要“突破口”。目前，藥價(jià)虛高及不合理用藥攤薄了醫(yī)保的成效，影響醫(yī)保基金可持續(xù)，加重了患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)藥價(jià)格改革不到位，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整就沒有空間，醫(yī)生收入也很難提高。打好醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)，需要把“三醫(yī)”聯(lián)動改革和五項(xiàng)制度建設(shè)結(jié)合起來，夯基壘臺、立柱架梁，使中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度更加成熟更加定型。
一是推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。我國城鄉(xiāng)和區(qū)域發(fā)展不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，農(nóng)村、基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)相對匱乏，約有一半以上的患者去了城市三級醫(yī)院，造成城市大醫(yī)院“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”、人滿為患，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)萎縮，既影響優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源發(fā)揮最佳效益，也影響服務(wù)體系的整體效率，推高了醫(yī)療費(fèi)用，加重了患者負(fù)擔(dān)。分級診療制度是優(yōu)化就醫(yī)秩序、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重大舉措，事關(guān)整個(gè)醫(yī)改成敗。要按照“群眾自愿、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制”的原則，積極有序推進(jìn)，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)新秩序。建立中國特色的分級診療制度，目的是?；荆P(guān)鍵要強(qiáng)基層，保障在建機(jī)制，是?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制改革的拓展深化。要多措并舉把更多的人才技術(shù)引向基層、財(cái)力物力投向基層、優(yōu)惠政策傾斜基層，促進(jìn)基層“軟件”和“硬件”“雙提升”，衛(wèi)生工作重心和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“雙下沉”。當(dāng)前要重點(diǎn)做到兩手抓。一手抓醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。這是推進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局調(diào)整，發(fā)揮大型公立醫(yī)院輻射帶動作用、下沉醫(yī)療資源的重要舉措。要深化體制機(jī)制改革，破除行政區(qū)劃、醫(yī)保支付、人事管理、財(cái)政投入等壁壘，探索建立城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作等多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體。要明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，充分調(diào)動中央、地方、軍隊(duì)、社會各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。今年要全面啟動多種形式醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立分工協(xié)作機(jī)制，為居民提供一體化、連續(xù)性的健康管理和基本醫(yī)療服務(wù)。一手抓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有貼近群眾、貼近家庭、貼近基層的優(yōu)勢，既是守護(hù)群眾健康的第一道防線，也是黨和政府密切聯(lián)系群眾的橋梁和“窗口”。一些地方實(shí)踐證明，這項(xiàng)制度建設(shè)對緩解看病難、看病貴和促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧具有重要作用。要優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者。簽約服務(wù)要以健康需求為導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接，組建家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)。要完善簽約服務(wù)籌資、支付和分配機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員簽約服務(wù)的積極性。今年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要覆蓋85%以上地市，2018年初步搭建起分級診療的制度框架。
二是建立中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。深化各級各類醫(yī)院包括公立醫(yī)院改革的最終目標(biāo)，是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。這也是破解當(dāng)前醫(yī)改這個(gè)世界性難題中最難啃的“硬骨頭”。經(jīng)過60多年的發(fā)展，我國建立了以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，公立醫(yī)院數(shù)量超過了1.3萬家，承擔(dān)著國家應(yīng)急救援、危重疑難雜癥診療、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)培訓(xùn)以及引領(lǐng)我國醫(yī)學(xué)科技水平等重大任務(wù)，在改善和提升人民群眾健康方面發(fā)揮著主力軍作用。改革公立醫(yī)院，不是要削弱其地位和作用，而是要提升公立醫(yī)院治理能力和水平，促進(jìn)其更好地適應(yīng)信息化時(shí)代、醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步以及專業(yè)結(jié)構(gòu)和組織分工日趨復(fù)雜的新形勢，更好地滿足人們渴望獲得更高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的新期待。
今年4月，習(xí)近平總書記主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第34次會議，研究審議了建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導(dǎo)意見，提出到2020年，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)，明確了20項(xiàng)任務(wù)。要堅(jiān)持“四個(gè)有利于”的原則：有利于破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，切實(shí)維護(hù)公立醫(yī)院的公益性；有利于實(shí)現(xiàn)以病人為中心，為人民群眾提供安全有效方便價(jià)廉的服務(wù)；有利于調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院民主管理、科學(xué)決策；有利于發(fā)揮好公立醫(yī)院的引領(lǐng)帶動作用，提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體質(zhì)量和效率。重點(diǎn)抓好三方面工作：一要強(qiáng)化醫(yī)院管理制度建設(shè)。各級各類醫(yī)院都要制定章程，明確辦院宗旨和方向。要健全醫(yī)院決策、民主管理、人力資源開發(fā)、績效考核、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、科研管理等制度，激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院管理、服務(wù)人民健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的積極性和主動性。要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全、信息化建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)和便民惠民措施，讓人民群眾盡快感受到深化醫(yī)改的新變化新成效。二要落實(shí)政府辦醫(yī)職責(zé)。深化“放管服”改革，推進(jìn)政事分開、管辦分開，進(jìn)一步明確政府辦醫(yī)職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)督管理，落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)。三要加強(qiáng)醫(yī)院黨建，充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)的核心作用，全面加強(qiáng)基層黨建工作，把醫(yī)院黨建與各項(xiàng)制度建設(shè)緊密結(jié)合，強(qiáng)化對醫(yī)院工作的政治、思想和組織領(lǐng)導(dǎo)，確保改革發(fā)展方向，建設(shè)患者放心、人民滿意的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
三是改革全民醫(yī)保制度。全民醫(yī)保是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，也是一項(xiàng)基本的社會經(jīng)濟(jì)制度。世界上130多個(gè)國家建立了醫(yī)保制度。我國已經(jīng)建立了?；尽⑷采w的全民醫(yī)保制度框架，但仍面臨籌資機(jī)制尚不完善、管理運(yùn)行效率不高、保障兜底能力弱化等問題，特別是支付方式改革滯后，制約了醫(yī)保在引導(dǎo)就醫(yī)服務(wù)行為、理順醫(yī)藥價(jià)格、控制醫(yī)療費(fèi)用、改善醫(yī)療質(zhì)量等諸多方面作用的發(fā)揮。我們推動全民醫(yī)保制度從擴(kuò)面提標(biāo)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，必須做好醫(yī)保支付方式改革這篇大文章。抓住了這個(gè)“牛鼻子”，就能撬動醫(yī)療服務(wù)、分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、藥品流通等各項(xiàng)改革。今年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市全面推行按病種付費(fèi)，實(shí)施的病種不得低于100個(gè)，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要選擇1—2個(gè)地市全面實(shí)施支付方式改革。要同步推進(jìn)臨床路徑管理，確保既控醫(yī)療費(fèi)用過快增長，又保障好服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，還要加快完善醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制，繼續(xù)加大財(cái)政投入，強(qiáng)化個(gè)人參保意識。要實(shí)施好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保“六統(tǒng)一”政策，理順醫(yī)保管理機(jī)制，鼓勵開展設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行脑圏c(diǎn)。要加快建立異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制，今年底要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，方便群眾看病結(jié)算。要全面落實(shí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，鼓勵和支持其參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，推動形成多元化競爭格局。
四是實(shí)施藥品供應(yīng)保障制度改革。目前，醫(yī)藥領(lǐng)域涉及利益主體多，生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)復(fù)雜，總體發(fā)展水平不高，關(guān)鍵技術(shù)受制于人，低水平重復(fù)問題突出，呈現(xiàn)出“多小散亂”的局面。全國有4700多家生產(chǎn)企業(yè)、1.3萬家批發(fā)企業(yè)、16萬多個(gè)藥品批準(zhǔn)文號，有的藥品有幾百個(gè)廠家生產(chǎn)，惡性競爭難以杜絕。批發(fā)企業(yè)亂象叢生，一些批發(fā)企業(yè)不賣藥只倒票，導(dǎo)致藥價(jià)虛高，加劇看病貴。徹底整治醫(yī)藥領(lǐng)域的各種亂象，必須從藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程發(fā)力，嚴(yán)把三道關(guān)口：一要狠抓供應(yīng)保障。改革完善審評審批制度，推動仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)，確保藥品安全有效。短缺藥品供應(yīng)保障事關(guān)人民健康福祉。要強(qiáng)化政府責(zé)任，完善監(jiān)測預(yù)警和清單管理制度，采取定點(diǎn)生產(chǎn)、協(xié)調(diào)應(yīng)急生產(chǎn)和進(jìn)口以及健全藥品儲備制度等措施，切實(shí)保障人民群眾的用藥需求。二要理順?biāo)幤穬r(jià)格。要完善藥品招標(biāo)采購，積極推進(jìn)專利藥品和獨(dú)家生產(chǎn)藥品價(jià)格談判，擴(kuò)大談判采購的品種和數(shù)量，擠壓虛高藥價(jià)水分，擴(kuò)大群眾受益面。要以“兩票制”為抓手推動流通環(huán)節(jié)改革。今年，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和前四批200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市的所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面推行“兩票制”，其他地區(qū)也要加快推進(jìn)，擴(kuò)大實(shí)施范圍，降低流通費(fèi)用，控制虛高價(jià)格。理順?biāo)幤穬r(jià)格要標(biāo)本兼治，既逐步完善體制機(jī)制，又嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律和規(guī)定，對價(jià)格虛高藥品，必須依法依規(guī)嚴(yán)肅懲處相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)。三要加強(qiáng)全程監(jiān)管。嚴(yán)厲打擊制售假劣藥品的違法犯罪行為，保障藥品質(zhì)量。建立完善藥品信息追溯體系，努力做到藥品從出廠到患者每一個(gè)環(huán)節(jié)處于來源可溯、去向可查的狀態(tài)。同時(shí)要加強(qiáng)藥品特別是抗菌藥物的臨床使用管理，嚴(yán)控“大處方”，規(guī)范用藥行為?？傊?，要對藥品流通領(lǐng)域改革情況之復(fù)雜、難度之大有充分的估計(jì)，下決心打好這場攻堅(jiān)戰(zhàn)，讓人民群眾用上安全有效、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。
五是健全綜合監(jiān)管制度。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)攸關(guān)人民生命安全，任何時(shí)候都必須嚴(yán)格監(jiān)管。醫(yī)改中出現(xiàn)的問題，有不少是監(jiān)管不到位造成的。有的部門習(xí)慣了行政審批，但疏于事中事后監(jiān)管，不會管、不想管、不敢管，造成一些政策“空轉(zhuǎn)”甚至變形。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，必須構(gòu)建起政府主導(dǎo)、第三方參與、醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我管理和社會監(jiān)督為補(bǔ)充的多元化綜合監(jiān)管體系。要按照簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)的要求，推動監(jiān)管重心由注重行政審批轉(zhuǎn)向加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為，堵塞漏洞、消除隱患。要引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立內(nèi)審制度，加強(qiáng)自查自糾。要加強(qiáng)信息公開，最大限度保障人民的知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)，主動接受社會團(tuán)體和群眾個(gè)人監(jiān)督。加快推進(jìn)健康立法，健全各類行業(yè)準(zhǔn)入、技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制等方面的標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)全社會法治意識，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)、患者依法就醫(yī)、醫(yī)患糾紛依法處理，堅(jiān)決打擊涉醫(yī)違法犯罪活動，對醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)“零容忍”，促進(jìn)醫(yī)患和諧。
