三、扎實(shí)做好推進(jìn)大病保險工作的重點(diǎn)任務(wù)
大病保險制度是一項(xiàng)全新的制度設(shè)計(jì)，在建立目的、實(shí)現(xiàn)形式、工作方法等方面都有新的要求和部署，必須抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，突出重點(diǎn)內(nèi)容，積極加以推進(jìn)。
一是建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制。這是建立大病保險制度的基礎(chǔ)。主要是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金?？紤]到基金結(jié)余的現(xiàn)實(shí)情況，提出先利用結(jié)余，逐步形成長效籌資機(jī)制。從各地實(shí)施情況看，一般都是籌資從低水平起步，保障向高費(fèi)用傾斜，規(guī)定了大病保險籌資占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金年籌資額的比例在5%左右，根據(jù)實(shí)際情況明確了具體的人均籌資額度。在統(tǒng)籌層次方面，主要以市（地）級統(tǒng)籌為主，部分省市實(shí)行省級統(tǒng)籌。
二是合理確定保障水平。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于50%，費(fèi)用越高支付比例就越高。同時，做好城鄉(xiāng)居民大病保險的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基本醫(yī)療保障相銜接，各地大都制定了按費(fèi)用高低分段支付比例政策，規(guī)定實(shí)際支付比例不低于50%，個人承擔(dān)的費(fèi)用越高，支付的比例就越高。
三是規(guī)范合同管理。大病保險制度明確了政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。同時對規(guī)范招標(biāo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件作了規(guī)定，要求采取多項(xiàng)措施，提高大病保險管理服務(wù)的能力和水平。各地基本上采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的承辦方式，并細(xì)化了招標(biāo)投標(biāo)和合同管理的政策措施，要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈利率。
四是強(qiáng)化監(jiān)督管理。各地細(xì)化對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管機(jī)制，同時強(qiáng)調(diào)發(fā)揮醫(yī)療保險對于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控作用。在試點(diǎn)過程中，有些地方采取對大病保險資金二次劃轉(zhuǎn)的方式，強(qiáng)化對大病保險管理和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督考核，即年初將大部分資金劃轉(zhuǎn)商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，剩余資金在年底由政府相關(guān)部門組織考核后再予結(jié)算；有些地方要求大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，做到患者在定點(diǎn)醫(yī)院出院時及時結(jié)報(bào)，并做好自動監(jiān)測預(yù)警、實(shí)時數(shù)據(jù)監(jiān)測，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
四、把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加快推進(jìn)大病保險工作
大病保險制度建立實(shí)施以來，試點(diǎn)工作平穩(wěn)推進(jìn)，取得了初步成效，切實(shí)減輕了部分大病患者的高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)對試點(diǎn)城市運(yùn)行情況分析，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例普遍提高12 %以上。截至目前，全國已有27個省份開展了大病保險試點(diǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人，越來越多的大病患者享受到較高比例的報(bào)銷政策，也提高了醫(yī)保基金的使用效率，擴(kuò)大了保障功能。全國居民醫(yī)保當(dāng)期結(jié)余率同比下降3個百分點(diǎn)。此外，通過委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，還探索了創(chuàng)新公共管理服務(wù)的有效路徑。同時，在試點(diǎn)中也反映出一些問題，主要是各地工作進(jìn)展不平衡，地區(qū)間政策差異較大；有些地方以縣為統(tǒng)籌開展大病保險試點(diǎn)，降低了基金抗風(fēng)險能力；醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)難以滿足實(shí)時監(jiān)控保險經(jīng)營及醫(yī)療行為、推行醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算的需要，等等。根據(jù)國務(wù)院對深化醫(yī)改和推進(jìn)大病保險工作的要求，下一步將著力抓好以下工作。
一要加強(qiáng)分類指導(dǎo)。在先行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，2014年要逐步推開大病保險工作。對已經(jīng)開展大病保險試點(diǎn)的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍；尚未開展試點(diǎn)的省份，可以選擇幾個地（市）或全省進(jìn)行試點(diǎn)。要加強(qiáng)指導(dǎo)和督促檢查，適時開展試點(diǎn)評估工作，不斷優(yōu)化完善方案，趨利避害。各地要加強(qiáng)基本醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病保險、應(yīng)急救助和醫(yī)療救助、各類補(bǔ)充保險、商業(yè)保險和社會慈善救助的有效銜接，注重政策聯(lián)動，發(fā)揮不同保障制度的疊加效應(yīng)，不斷提高保障水平。
二要加強(qiáng)費(fèi)用控制。控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力，是開展城鄉(xiāng)居民大病保險的重要保障。要持續(xù)深化醫(yī)改，在鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革。要以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等方面的綜合改革，切實(shí)推進(jìn)以縣級公立醫(yī)院為重點(diǎn)的公立醫(yī)院改革。
三要加強(qiáng)管理服務(wù)。指導(dǎo)和督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)利用全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人員提供異地結(jié)算等服務(wù)，確保群眾方便、及時得到大病保險補(bǔ)償。同時要充分發(fā)揮好醫(yī)保和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的防控作用，切實(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的利益。按照有序就醫(yī)、便民利民、加強(qiáng)協(xié)作的原則，確定大病有關(guān)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，逐步形成分級醫(yī)療模式。加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。同時要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立大病信息通報(bào)制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付等方面的情況。
四要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要統(tǒng)一思想認(rèn)識，密切配合，強(qiáng)化考核，明確責(zé)任，確保平穩(wěn)開展大病保險工作，更好地造福于人民群眾。同時，要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為開展大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。
