醫(yī)療保障信任的總體水平
我們將受訪者對于醫(yī)療保障信任問卷的回答賦值、求和并轉(zhuǎn)化為百分制，得到我國公民對于醫(yī)療保障信任指數(shù)的得分，分值在0～100之間，分值越高，表明公眾對于醫(yī)療保障體系的信任程度越高。50分為臨界點，高于50分，則大體上認為公眾對于我國醫(yī)療保障體系是持信任的態(tài)度；低于50分則相反。在分別對醫(yī)療保障供方信任、保方信任和管方信任三方面進行量化分析的基礎(chǔ)上，本次研究得出的總體醫(yī)療保障體系信任指數(shù)為60.0（見圖1），在臨界點之上，屬于中等偏高。其中，對于醫(yī)療保障供方的信任指數(shù)中等偏低，為48.21，對于保方和管方的信任指數(shù)中等偏高，分別為69.69和67.13。
調(diào)查問卷使用李克特5點量表，為了更好地概括公眾對于醫(yī)療保障信任所持態(tài)度，我們將調(diào)查結(jié)果分為三個水平。選擇5（非常同意）和4（比較同意）的歸為“同意”，選擇3（一般）的歸為“中立”，選擇2（比較不同意）和1（非常不同意）的歸為“不同意”。具體結(jié)果和分析結(jié)果見圖2至圖4所示。
醫(yī)療保障供方信任水平偏低。醫(yī)療保障系統(tǒng)中的供方是指為需求方提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。公眾對于醫(yī)療保障供方的信任指數(shù)為48.21（見圖1），屬于中等偏低水平，具體情況見圖2所示。我們主要考察了公眾對于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、能力和診斷結(jié)果的信任水平，以及對于藥物和醫(yī)療儀器使用情況的信任程度。
對于醫(yī)療保障供方系統(tǒng)的不信任主要集中在“過度醫(yī)療”的認知方面，藥械費比高是導致民眾對于醫(yī)療保障供方不信任的主要原因。近半數(shù)的受訪者認為，醫(yī)生并沒有按需開藥，醫(yī)院存在過度用藥問題。僅有35.2%的受訪者認為自己在醫(yī)療活動中沒有接受不必要的檢查。
“看病貴”是導致民眾產(chǎn)生“過度醫(yī)療”感知的主要原因。在我們的調(diào)查中，近七成的受訪者認為“本來100塊錢就可以看好的病，現(xiàn)在醫(yī)生會開200塊錢的藥”。據(jù)統(tǒng)計，1980年居民到醫(yī)院就診的平均門診費用是1.62元，平均住院費用是40元；2012年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均門診費用84.6元，人均住院費用2417.9元②——32年間分別上漲了52倍和60倍。個人負擔的醫(yī)療費用增長過快，大大超出了人民群眾收入增速的幅度。
一方面，“看病貴”有其合理性。隨著生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的進步，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，高檔醫(yī)療器械和儀器的使用增加，住院時間和恢復期延長，都增加了醫(yī)療費用的開支。另一方面，“看病貴”也有其不合理性。醫(yī)患之間的信息不對稱，導致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)誘導需方消費，凡診必查、大處方、大檢查、高價藥的現(xiàn)行比比皆是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象在我國仍普遍存在。
相應(yīng)地，對于醫(yī)生能力的信任程度也不樂觀。相信醫(yī)生的技術(shù)達標和診斷結(jié)果的受訪者還不足四成。對于醫(yī)生能力的信任度低，一方面，與過度醫(yī)療行為密切相關(guān)。Arrow（1963）③在《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》一文中提出，患者在醫(yī)療信息市場的博弈中處于劣勢，增加了患者消費醫(yī)療服務(wù)時的風險和不確定性。另一方面，醫(yī)患之間缺乏有效溝通是導致患者對醫(yī)生能力信任度不高的原因。信任的二元互動模型顯示，人際信任是在雙方互動中產(chǎn)生和發(fā)展的，人際交流是促進雙方互動的有效方式。在我們的調(diào)查中，有過手術(shù)史的個體（M = 3.15，SD = .62）對于醫(yī)生的信任度顯著地高于其他個體（M = 2.90， SD = .72），t = 2.31，p <.05。有過手術(shù)史的個體需要住院治療，與醫(yī)生之間的有效溝通遠遠多于門診就醫(yī)的患者，對醫(yī)生的信任度也就隨之上升。
然而，在我國，醫(yī)療資源現(xiàn)在還遠遠不能滿足廣大公眾的醫(yī)療需求，這導致醫(yī)患之間的有效交流還不能滿足廣大患者的需要。2012年的《我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》稱，2012年全國門診總量為68.9億人次，較上年增長9.9%，衛(wèi)生技術(shù)人員為667.9萬人，較上年增長7.7%，我國每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員4.96人。④可見，我國醫(yī)療資源的供應(yīng)還遠遠趕不上需求量，醫(yī)生并沒有足夠的時間與患者進行病情的分析交流。越是在患者蜂擁而至的醫(yī)院，醫(yī)生的工作負荷量越大，醫(yī)患之間的有效交流越是不能實現(xiàn)。
醫(yī)療保障保方信任水平最高。公眾對于醫(yī)療保障保方的信任指數(shù)為69.69（見圖1），屬于中等偏高水平，具體情況見圖3所示。從調(diào)查結(jié)果上看，超過半數(shù)的受訪者認為政府主導的醫(yī)療保險可以滿足其需要，并超七成的受訪者認為，對于醫(yī)療保險的投資是值得的，可以增加個體患病時的安全感。
在我國，具有中國特色、適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的醫(yī)保制度已經(jīng)逐步建立起來。1998年以來，我國在城市逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，國有企事業(yè)單位公費醫(yī)療也在向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度過渡；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。自2007年起，我國建立起了覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)居民的基本醫(yī)療保險制度。
同時，從資源結(jié)構(gòu)上看，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重由2010年的35.3%下降到2011年的34.8%，病人個人負擔有所減輕。⑤從本次調(diào)查結(jié)果看，政府主導的醫(yī)療保障體系基本能夠落實醫(yī)保資金，基本可以滿足居民的日常醫(yī)療消費，因此，民眾對于政府主導的醫(yī)保信任指數(shù)最高。
醫(yī)療保障管方信任水平中等偏高。公眾對于醫(yī)療保障管方的信任指數(shù)為67.13（見圖1），屬于中等偏高水平，具體情況見圖4所示。公眾對于政府的醫(yī)療保障管理能力信任程度較高，并對醫(yī)療保障體系未來持樂觀心態(tài)。超過六成的受訪者相信政府可以克服困難建立健全醫(yī)療保障系統(tǒng)；超過七成的受訪者相信政府會在醫(yī)療改革中加大報銷比例?？梢姡覈癖姶蟛糠挚梢越邮墁F(xiàn)在醫(yī)療改革中的不完善狀況，并對醫(yī)療改革的未來保持樂觀期待。
同時，我們還看到，當問及“我相信政府能科學地規(guī)劃新醫(yī)院的建設(shè)”時，不到半數(shù)的受訪者對這一問題持肯定的態(tài)度。這反映出，現(xiàn)在我國醫(yī)院布局還存在著不合理現(xiàn)象，民眾對于未來政府合理規(guī)劃醫(yī)院建設(shè)的能力表示擔憂。
我國現(xiàn)階段的醫(yī)院布局確實還存在諸多不合理的地方。城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源占有差距過大，市級地區(qū)集中了過多的醫(yī)療資源，但布局又有不盡合理之處，有的區(qū)域過于密集，而有的區(qū)域則過于稀疏。以北京市為例，2012年東城區(qū)的常住人口有90.8萬，三甲醫(yī)院有12家，而昌平區(qū)常住人口183萬，三甲醫(yī)院僅回龍觀醫(yī)院一家。同時，我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的結(jié)構(gòu)也存在不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，醫(yī)療行業(yè)的“馬太效應(yīng)”比比皆是。三級醫(yī)院越辦越興旺，而小醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源則相對閑置。以2012年床位使用率為例，三級醫(yī)院的床位使用率為104.5%，屬于超負荷運作，而一級醫(yī)院的床位使用率僅為60.4%?？梢?，基層醫(yī)院、?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院還沒有形成合理有效的分工。
不同人群的醫(yī)療保障信任水平差異
醫(yī)療保障信任整體水平呈區(qū)域化特點，居住在一線城市的民眾對于醫(yī)療保障信任度最低，而農(nóng)村居民對醫(yī)療保障信任度最高。我們將受訪者的居住地分為一線城市、普通城鎮(zhèn)和農(nóng)村。通過方差分析，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障信任在居住地上的差異顯著（見表3）。不管是醫(yī)療保障總體信任水平，還是對供方、保方和管方三方面的信任水平，居住在農(nóng)村的民眾的信任指數(shù)都是最高的，其次為普通城鎮(zhèn)居民，信任指數(shù)最低的是居住在一線城市的居民。LSD事后分析可見，生活在地域兩端的一線城市和農(nóng)村的民眾對于醫(yī)療保障的總體信任差異最顯著（p = .013），這種差異主要表現(xiàn)在對于醫(yī)療保障政府管理能力的信任差異上（p = .01）。
農(nóng)村居民對于我國醫(yī)療保障信任的提升得益于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（新農(nóng)合）的建立，這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行大規(guī)模的投入。新農(nóng)合從2003年起在全國部分縣（市）開始試點，覆蓋率逐年擴大。參合率從2005年的75.7%上升到2012年的98.3%，參合人口從2005年的1.79億上升到2012年的8.05億，基本實現(xiàn)覆蓋全國農(nóng)村居民。并且，新農(nóng)合基金收支的管理力度加大，2012年全國新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率為3.1%，收支基本平衡，略有結(jié)余。⑥可見，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到農(nóng)民群眾的廣泛擁護。我國農(nóng)村居民的醫(yī)療保障從無到有，從缺乏基本醫(yī)療保障到得到政府保障并逐年增強，農(nóng)村居民實實在在地從國家醫(yī)療保障政策中獲益，參合農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟負擔有所減輕，這增強了農(nóng)村居民對于政府醫(yī)療保障的信任感。
相對于農(nóng)村居民近年來醫(yī)療保障環(huán)境的改善，一線城市居民與國際的接軌更早更近，在進行社會比較時，會與國外發(fā)達國家進行比較。雖然，居住在一線城市的居民大部分一直處于有政府醫(yī)療保障的范圍之內(nèi)，但是，相對于農(nóng)村居民的醫(yī)療保障從“無”到“有”的心理滿足感而言，一線城市居民從“有”到“更好”的心理期待更難得到滿足。因此，二者社會比較客體的差異可能導致了兩地居民對醫(yī)療保障的信任感存在差異。
工作類型影響醫(yī)療保障信任。工作單位類型在總體醫(yī)療保障信任感上的差異顯著（F = 4.91，p <.01）。LSD事后分析發(fā)現(xiàn)，政府部門和國企、事業(yè)單位之間的差異不大，差異存在于私企工作人員與政府機關(guān)、國企、事業(yè)單位工作人員之間。私企工作人員醫(yī)療保障信任感顯著低于政府機關(guān)、國企、事業(yè)單位工作人員，這種醫(yī)療保障信任的差異主要表現(xiàn)在對醫(yī)療保障保方的信任和對管方的信任上（見表3）。
調(diào)查結(jié)果顯示，政府主導的醫(yī)療保險在私企與政府機關(guān)、國企、事業(yè)單位的工作人員中的覆蓋率存在顯著差異（x² = 53.05，p < .001）。在受訪者中，政府部門和國企、事業(yè)單位工作人員享受公費醫(yī)療或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比例都超過了95%，醫(yī)療保障基本覆蓋了所有職工。相比之下，私企工作人員中僅超過一半的個體（56%）享受到了政府主導的醫(yī)療保險，受訪者中還有3.9%的個體沒有任何醫(yī)療保障。1998年國務(wù)院就出臺了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，然而，從調(diào)查中可以看出，該制度的執(zhí)行力還有待提高，尤其是在私營企業(yè)中，受企業(yè)的支付意愿和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大局限，醫(yī)療保障體系的法律法規(guī)還不能有效地約束私營業(yè)主，使其為雇員提供醫(yī)療保障。這也導致私企人員對于醫(yī)療保障管方的信任度顯著低于政府機關(guān)和國有企事業(yè)單位的人員。
對于非政府主導的醫(yī)療保障行為的總體信任水平普遍偏低
我們還分別調(diào)查了民眾對商業(yè)醫(yī)療保險和私立醫(yī)院的信任感。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，民眾對于商業(yè)醫(yī)療保險的信任度中等偏低（M = 2.80，SD = .61），t = -7.10，p < .001。我國商業(yè)醫(yī)療保險起步晚，規(guī)模不大、專業(yè)化程度較低、風險控制能力薄弱、外部經(jīng)營環(huán)境有待改善，商業(yè)醫(yī)療保險水平還跟不上國民經(jīng)濟發(fā)展步伐，產(chǎn)品還沒有豐富起來，遠不能滿足廣大人民群眾日益增長的健康保障需求。同時，理賠手續(xù)較繁瑣，等待時間長，使一些民眾望而卻步。加之商業(yè)醫(yī)療保險的宣傳不夠，導致民眾對其信任度較低，參保人員不足。在美國，80%以上的人口享有商業(yè)醫(yī)療保險；然而，本次調(diào)查受訪的群體中，僅有29.2%的個體購買過商業(yè)醫(yī)療保險。
本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，公眾對于私立醫(yī)院的信任程度中等偏低（M=2.78，SD=.89），顯著地低于對于公立醫(yī)院的信任度（M= 3.12，SD= 0.88），t = 7.13，p < .001?，F(xiàn)階段，我國的私立醫(yī)院仍存在規(guī)模小、技術(shù)力量薄弱、民眾缺乏信任等一系列問題。⑦國家對于醫(yī)療體系的管理，既要管，又要辦，衛(wèi)生行政部門往往從部門利益出發(fā)庇護公立醫(yī)院，私立醫(yī)院面對的是完全不公平的競爭環(huán)境，例如稅收、人員招聘和晉升、醫(yī)保定點等方面不能與公立醫(yī)院享受同等的政策。這導致私立醫(yī)院使用非正當手段謀取經(jīng)濟效益，使民眾對私立醫(yī)院形成了不良的刻板印象。
