【摘要】黨的十八屆三中全會(huì)以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療保障立法取得了重大進(jìn)展，由分制走向系統(tǒng)集成，從疾病風(fēng)險(xiǎn)治理轉(zhuǎn)向健康風(fēng)險(xiǎn)整體性治理，醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性制度框架基本建立。但現(xiàn)階段，醫(yī)療保障法律法規(guī)尚不完善，大多數(shù)醫(yī)療保障法規(guī)還是“暫行辦法”，《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》以及十余部行政規(guī)章還處于起草和征求意見(jiàn)過(guò)程中，醫(yī)療保障立法難題亟待攻克。因此，需進(jìn)一步改革和完善醫(yī)療保障制度，加快推進(jìn)醫(yī)療保障立法工作，優(yōu)化多層次醫(yī)療保障法律制度體系，完善醫(yī)療保障協(xié)同治理的實(shí)施性法規(guī)。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障立法 多層次醫(yī)療保障 協(xié)同治理
【中圖分類號(hào)】D920.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2024.18.008
孫淑云，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院教授，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)法研究中心主任。研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障法學(xué)，學(xué)術(shù)主攻醫(yī)療保障法研究。主要著作有《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法研究》《整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度研究》《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化與立法研究》等。
黨的十八屆三中全會(huì)開(kāi)啟了全面深化改革、系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)推進(jìn)改革的新時(shí)代，中國(guó)醫(yī)療保障制度改革也“由局部探索、破冰突圍向系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保障立法加快補(bǔ)短板、填空白的步伐，取得了重大進(jìn)展，醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性制度框架基本建立。黨的二十屆三中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要“總結(jié)和運(yùn)用改革開(kāi)放以來(lái)特別是新時(shí)代全面深化改革的寶貴經(jīng)驗(yàn)”，“在新的起點(diǎn)上推進(jìn)理論創(chuàng)新、實(shí)踐創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、文化創(chuàng)新以及其他各方面創(chuàng)新”。為此，特別需要對(duì)醫(yī)療保障立法取得的經(jīng)驗(yàn)和存在的問(wèn)題保持清醒認(rèn)知，在黨中央集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，守正創(chuàng)新，突出問(wèn)題導(dǎo)向，以進(jìn)一步全面深化改革之偉力，高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障立法，全面優(yōu)化適應(yīng)中國(guó)式現(xiàn)代化的醫(yī)療保障法律制度。
新時(shí)代中國(guó)醫(yī)療保障立法實(shí)踐：由分制走向系統(tǒng)集成
行政立法權(quán)由部門(mén)分權(quán)走向集中統(tǒng)一。中國(guó)醫(yī)療保障制度始建于中華人民共和國(guó)成立初期，逐步形成了“國(guó)家-單位保障”的公費(fèi)醫(yī)療和勞動(dòng)保險(xiǎn)制度、“社區(qū)互助”的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。改革開(kāi)放后，中國(guó)醫(yī)療保障改革成為整個(gè)改革事業(yè)的重要組成部分，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)、發(fā)展和改革委員會(huì)等部門(mén)分權(quán)管理，自上而下漸進(jìn)性探索建設(shè)了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的城鄉(xiāng)分制、“國(guó)家-社會(huì)保障”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。[1]四部門(mén)分權(quán)管理醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)局部探索、破冰突圍，快速推進(jìn)城鄉(xiāng)四項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度覆蓋全民，使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)持續(xù)減輕。與此同時(shí)，四部門(mén)分權(quán)管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，意味著醫(yī)療保障行政立法分權(quán)，形成了四類各成封閉系統(tǒng)的醫(yī)療保障行政法規(guī)體系。加之，醫(yī)療保障不同統(tǒng)籌地區(qū)地方立法分權(quán)，“碎片化”立法不可避免，立法成本較高。[2]同時(shí)，四類醫(yī)療保障行政法規(guī)體系決定了醫(yī)療保障行政執(zhí)法和公共服務(wù)的分化，醫(yī)療保障參?；I資、待遇支付等核心要素制度交叉重疊與空白漏項(xiàng)并存，醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)體系也存在一定的資源浪費(fèi)。基于此，2018年3月，十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議表決通過(guò)了關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定，組建中華人民共和國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局，將分屬于人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)、發(fā)展和改革委員會(huì)等部門(mén)的醫(yī)療保障及醫(yī)藥價(jià)格管理職能整合統(tǒng)一，由醫(yī)療保障部門(mén)實(shí)施整體性治理，為推進(jìn)醫(yī)療保障統(tǒng)一立法奠定了體制性基礎(chǔ)。
立法由分制走向系統(tǒng)集成。城鄉(xiāng)四類醫(yī)療保障行政法規(guī)體系，不僅造成城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度統(tǒng)一性、公平性、可持續(xù)性弱化；[3]還不利于2011年施行的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。為此，黨的十八大報(bào)告要求“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。黨的十九屆五中全會(huì)明確“十四五”時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的藍(lán)圖，要求堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，把握好新發(fā)展階段、新發(fā)展理念、新發(fā)展格局提出的新要求，在統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局、協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局中思考和謀劃醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展。2020年2月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出“加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系”。一系列頂層設(shè)計(jì)和改革的推進(jìn)，為統(tǒng)一醫(yī)療保障立法奠定了政治基礎(chǔ)和政策基礎(chǔ)。國(guó)家醫(yī)療保障局基于統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政立法權(quán)，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向，聚焦醫(yī)療保障改革的重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，秉持醫(yī)療保障法律體系的價(jià)值統(tǒng)一、邏輯統(tǒng)一，編制《國(guó)家醫(yī)療保障局立法規(guī)劃（2018-2022年）》和《國(guó)家醫(yī)療保障局立法工作管理辦法（試行）》，并研究制定“國(guó)家醫(yī)療保障局第二個(gè)五年立法規(guī)劃（2023-2027年）”。[4]對(duì)建立中國(guó)特色醫(yī)療保障法律體系進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃、全局性謀劃、戰(zhàn)略性布局，使得醫(yī)療保障立法從漸進(jìn)探索的“破舊”全面轉(zhuǎn)換到快速理性的“立新”上來(lái)，[5]走向系統(tǒng)集成和提質(zhì)增效時(shí)期。2021年全國(guó)人大常委會(huì)將制定醫(yī)療保障法列入同年立法工作計(jì)劃。自2020年至今，我國(guó)已先后頒布施行醫(yī)療保障“一條例和九部部門(mén)規(guī)章”，包括《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》《藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作程序（試行）》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》《國(guó)家醫(yī)療保障局政府信息公開(kāi)暫行辦法》。此外，還發(fā)布十余件醫(yī)療保障部門(mén)規(guī)章的征求意見(jiàn)稿，包括《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知（征求意見(jiàn)稿）》《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）》《談判藥品續(xù)約規(guī)則（征求意見(jiàn)稿）》《非獨(dú)家藥品競(jìng)價(jià)規(guī)則（征求意見(jiàn)稿）》《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》等。
“小切口”立法撬動(dòng)大立法。基本醫(yī)療保障是國(guó)家以強(qiáng)制力組織實(shí)施的社會(huì)保障項(xiàng)目，旨在保障每一個(gè)社會(huì)成員具有購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)的能力。[6]政府監(jiān)督管理職責(zé)貫穿于醫(yī)療保障參保籌資、財(cái)務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)、待遇支付等每一個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)。為此，醫(yī)療保障管理體制機(jī)制的改革在深化醫(yī)療保障制度改革中起著至關(guān)重要的作用，可謂“牽一發(fā)動(dòng)全身”。國(guó)家醫(yī)療保障局成立伊始，以問(wèn)題導(dǎo)向，遵循“急用先行”的立法思路，[7]制定了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，明確了醫(yī)療保障“集中統(tǒng)一”的管理體制，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)主管，衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)分工協(xié)作、相互配合的行政監(jiān)督管理體系進(jìn)行了具體規(guī)范。隨后，一系列醫(yī)療保障管理監(jiān)督的部門(mén)規(guī)章出臺(tái)，統(tǒng)一的醫(yī)保管理監(jiān)督體制得以確立。而且，依法統(tǒng)一的管理監(jiān)督體制與《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》明確的治理框架兼容，成為撬動(dòng)《醫(yī)療保障法》立法的動(dòng)力機(jī)制。“一條例和九部部門(mén)規(guī)章”等“小切口”立法，明確了醫(yī)療保障基金籌集、經(jīng)辦服務(wù)、待遇支付、管理監(jiān)督等各個(gè)環(huán)節(jié)多元主體的權(quán)責(zé)義的基本框架，與《醫(yī)療保障法》這一根本性、整體性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性的“大立法”之間建構(gòu)了相對(duì)完整的連接。[8]
新時(shí)代中國(guó)醫(yī)療保障立法創(chuàng)新：從疾病風(fēng)險(xiǎn)治理轉(zhuǎn)向健康風(fēng)險(xiǎn)整體性治理
立法目的從疾病治療保障轉(zhuǎn)向全生命周期健康保障。現(xiàn)行醫(yī)療保障法律以保障國(guó)民基本醫(yī)療保障權(quán)益為宗旨，關(guān)注疾病治療及醫(yī)療費(fèi)用之保障。2021年至2024年，《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》、“一條例和九部部門(mén)規(guī)章”相繼頒布施行，以及先后推出試驗(yàn)性立法（如《江蘇省醫(yī)療保障條例》《浙江省醫(yī)療保障條例》），立法目的從疾病治療保障轉(zhuǎn)向全生命周期健康保障，秉承“以人民健康為中心”的立法宗旨，從人口覆蓋、費(fèi)用覆蓋、服務(wù)覆蓋三個(gè)維度，構(gòu)建全生命周期的健康保障制度，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的歷史性變革、系統(tǒng)性重塑、整體性重構(gòu)。在人口覆蓋上，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，推進(jìn)全民參保計(jì)劃，以公民身份證號(hào)碼作為社會(huì)保障號(hào)碼辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；探索取消或者放寬參保戶籍限制的規(guī)定，落實(shí)放開(kāi)放寬在常住地、就業(yè)地持居住證參保政策。同時(shí)，構(gòu)建各類人員參保銜接和轉(zhuǎn)換機(jī)制，規(guī)范參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移機(jī)制、優(yōu)化參保人員由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)差或者折算的辦法。在費(fèi)用覆蓋上，協(xié)同推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保障、基本公共衛(wèi)生、生育保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展，從疾病治療費(fèi)用覆蓋向預(yù)防保健、生育、護(hù)理和康復(fù)等全生命周期健康費(fèi)用覆蓋上擴(kuò)展，形成健康的整體保障系統(tǒng)。在服務(wù)覆蓋上，《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》第28條第2款規(guī)定要“強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋”；《浙江省醫(yī)療保障條例》第4條第2款要求，“各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障與基本公共衛(wèi)生服務(wù)在疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等方面的銜接配合，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)共同發(fā)展”；等等。
立法調(diào)整對(duì)象從多層次醫(yī)療保障的分散調(diào)整轉(zhuǎn)向系統(tǒng)調(diào)整。現(xiàn)行醫(yī)療保障法律體系主要圍繞多層次醫(yī)療保障展開(kāi)。當(dāng)前，我國(guó)主要通過(guò)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)慈善法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《社會(huì)救助暫行辦法》等不同性質(zhì)的單行法律法規(guī)調(diào)整多層次醫(yī)療保障制度，存在法律規(guī)范分散多變，多層次醫(yī)療保障治理主體權(quán)責(zé)不清晰，多層次醫(yī)療保障的法律屬性與邊界不明確，多層次醫(yī)療保障之間銜接機(jī)制不健全，[9]政府主導(dǎo)并負(fù)責(zé)管理的基本保障“一枝獨(dú)大”，而市場(chǎng)主體和社會(huì)力量承擔(dān)的補(bǔ)充保障發(fā)育不夠等問(wèn)題。[10]為此，2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出改革目標(biāo)是：“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。”[11]《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》和江蘇省、浙江省兩地的試驗(yàn)性醫(yī)療保障立法，均將多層次醫(yī)療保障確定為調(diào)整對(duì)象，多層次醫(yī)療保障的法治建構(gòu)從分散調(diào)整轉(zhuǎn)向系統(tǒng)調(diào)整。主要從兩方面予以提升：其一，強(qiáng)調(diào)政府要從全民醫(yī)療保障的整體治理角度出發(fā)明確多層次醫(yī)療保障體系的基本職責(zé)。其二，在劃定基本醫(yī)療保障待遇范圍的基礎(chǔ)上，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)公司、社會(huì)組織的補(bǔ)充醫(yī)療保障職責(zé)。
醫(yī)療保障治理從“單獨(dú)”治理轉(zhuǎn)向“三醫(yī)”協(xié)同治理。城鄉(xiāng)四類醫(yī)療保障“分制”立法，專注于醫(yī)療保障“單獨(dú)”治理，局限于醫(yī)療保障基金籌集、經(jīng)辦服務(wù)、待遇給付、管理監(jiān)督的法治化建設(shè)。新時(shí)代醫(yī)療保障立法的一個(gè)主要任務(wù)是建構(gòu)并強(qiáng)化“醫(yī)保第三方團(tuán)購(gòu)和付費(fèi)”的支撐性、聯(lián)動(dòng)性、基礎(chǔ)性管理機(jī)制，推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同治理。首先，將“三醫(yī)”協(xié)同治理明確為政府職責(zé)，由原來(lái)的“三醫(yī)”分割治理轉(zhuǎn)向“三醫(yī)”協(xié)同治理。江蘇省、浙江省兩地的試驗(yàn)性醫(yī)療保障立法將“三醫(yī)”協(xié)同治理明確為縣級(jí)以上政府職責(zé)。如《江蘇省醫(yī)療保障條例》第7條第3款明確：“縣級(jí)以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障工作部門(mén)協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，研究解決重大問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。”其次，明確醫(yī)療保障基金配置定點(diǎn)醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)資源的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2023年底，我國(guó)醫(yī)保參保率保持在95%以上，醫(yī)療保障和患者的付費(fèi)事實(shí)上構(gòu)成了醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)的主要收入來(lái)源，醫(yī)保基金具有釋放醫(yī)療需求的杠桿動(dòng)能。[12]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》均在第4條規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)和定點(diǎn)零售藥店的資源配置。再次，建構(gòu)醫(yī)療保障待遇行政委托給付機(jī)制，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等監(jiān)督管理流程，通過(guò)準(zhǔn)入準(zhǔn)出、支付范圍、集中招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)多元支付等規(guī)范，制約和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人提供“基本”醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)。最后，醫(yī)療保障通過(guò)戰(zhàn)略購(gòu)買與價(jià)值購(gòu)買機(jī)制引導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同治理。例如，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》《非獨(dú)家藥品競(jìng)價(jià)規(guī)則（征求意見(jiàn)稿）》《談判藥品續(xù)約規(guī)則（征求意見(jiàn)稿）》等的發(fā)布，逐步確立了醫(yī)療保障藥品目錄和價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)，藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革有序推進(jìn)，推動(dòng)國(guó)家主導(dǎo)、政府行政管制醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)要素價(jià)格的管理方式轉(zhuǎn)向社會(huì)主導(dǎo)、集體協(xié)商談判的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格機(jī)制。
進(jìn)一步推進(jìn)中國(guó)醫(yī)療保障立法的挑戰(zhàn)：轉(zhuǎn)型難點(diǎn)與發(fā)展難題
進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)醫(yī)療保障立法取得重大進(jìn)展，推進(jìn)新型的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、社會(huì)化、多方分擔(dān)責(zé)任、職工與居民兩制并行的基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)性制度框架基本建立。[13]但現(xiàn)階段，醫(yī)療保障法律法規(guī)尚不完善，大多數(shù)醫(yī)療保障法規(guī)還是“暫行辦法”，《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》以及十余部行政規(guī)章還處于起草和征求意見(jiàn)過(guò)程中，醫(yī)療保障立法難題亟待攻克。
轉(zhuǎn)型難點(diǎn)：自下而上漸進(jìn)改革的歷史負(fù)荷及制度性缺陷。改革初期，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革是在目標(biāo)、路徑并不清晰的條件下通過(guò)“摸著石頭過(guò)河”的方式逐漸明朗化的，采取的是自下而上的漸進(jìn)改革策略，整個(gè)醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)新舊制度此消彼長(zhǎng)的漸進(jìn)發(fā)展態(tài)勢(shì)。[14]伴隨著漸進(jìn)改革的醫(yī)療保障立法，一些承載計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制歷史負(fù)荷的“轉(zhuǎn)型性、過(guò)渡性”法律規(guī)范被制定出來(lái)，卻因違背基本醫(yī)療保險(xiǎn)法理而成為進(jìn)一步立法的難點(diǎn)問(wèn)題。如在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法中，作為“免繳費(fèi)”的傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療保障和勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)向“繳費(fèi)型”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“轉(zhuǎn)型”的運(yùn)行機(jī)制，內(nèi)嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全流程的“統(tǒng)賬結(jié)合”個(gè)人賬戶運(yùn)行制度，存在違背基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)共同責(zé)任原則及現(xiàn)收現(xiàn)付財(cái)務(wù)運(yùn)行規(guī)則的缺陷。[15]同時(shí)，老齡化等人口結(jié)構(gòu)變化對(duì)保障待遇支付形成巨大壓力，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人群擴(kuò)展有限，甚至可能逐步縮小的同時(shí)，高額消耗基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的老齡人群將快速擴(kuò)大，退休職工不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的制度與現(xiàn)收現(xiàn)付財(cái)務(wù)運(yùn)行規(guī)則相悖。如在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法中，定額繳費(fèi)的籌資機(jī)制與醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)量能負(fù)擔(dān)的基準(zhǔn)費(fèi)率籌資機(jī)制相悖；城鄉(xiāng)居民自愿參保原則與基本醫(yī)療保險(xiǎn)抵御逆向選擇的強(qiáng)制參保原則相背離；政府財(cái)政補(bǔ)貼占籌資“大頭”的福利性補(bǔ)貼與基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)互助共濟(jì)分擔(dān)機(jī)制相背離等。這些適應(yīng)轉(zhuǎn)型期“新舊制度雙軌運(yùn)行”“以城補(bǔ)鄉(xiāng)”等的“過(guò)渡性”規(guī)范，短期內(nèi)是合理的。但是，長(zhǎng)期保留“過(guò)渡性”規(guī)范，無(wú)疑有違基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的客觀規(guī)律，也有損這一制度的公平性，成為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的障礙。不改革這些制度性缺陷，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度便無(wú)法真正走向成熟、定型。
發(fā)展難題：經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生的制度性缺口。新時(shí)代以來(lái)，新的人口格局、就業(yè)格局、產(chǎn)業(yè)格局、分配格局、城鄉(xiāng)融合格局等新格局不斷涌現(xiàn)，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保障的參保籌資、待遇給付等核心要素制度產(chǎn)生了全方位的影響，也帶來(lái)新的法律挑戰(zhàn)，形成新的制度性缺口。如智能科技革命和數(shù)字經(jīng)濟(jì)催生多樣化、靈活性就業(yè)，與傳統(tǒng)就業(yè)形態(tài)大有平分秋色之勢(shì)。為此，以正規(guī)就業(yè)為基礎(chǔ)，交叉城鄉(xiāng)戶籍區(qū)分職工、城鄉(xiāng)居民兩類參保人的參保制度不能全面公平覆蓋靈活就業(yè)人群，迫切需要在對(duì)靈活就業(yè)人員進(jìn)行充分的類型化劃分基礎(chǔ)上調(diào)整籌資規(guī)范，特別是針對(duì)靈活就業(yè)人員單方籌資機(jī)制的不公平性，需要建構(gòu)適應(yīng)各類靈活就業(yè)人員的社會(huì)化互助共濟(jì)籌資機(jī)制。同時(shí)，城鄉(xiāng)融合格局不斷發(fā)展，以戶籍識(shí)別為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)居民參保機(jī)制無(wú)以適應(yīng)人口高流動(dòng)性與人戶分離常態(tài)化的要求。[16]再者，伴隨著技術(shù)進(jìn)步和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)，當(dāng)人工智能技術(shù)最終能夠替代許多工作崗位時(shí)，可能導(dǎo)致失業(yè)者會(huì)常態(tài)化出現(xiàn)，勞動(dòng)力市場(chǎng)出現(xiàn)運(yùn)行障礙。[17]這些失業(yè)者遭遇重大疾病時(shí)，與戶籍綁定的醫(yī)療救助家計(jì)調(diào)查識(shí)別機(jī)制、待遇給付機(jī)制的執(zhí)行難度明顯提高，需要構(gòu)建更加開(kāi)放包容的醫(yī)療救助識(shí)別機(jī)制、待遇給付機(jī)制，以適應(yīng)社會(huì)中最脆弱群體醫(yī)療救助的需求。
機(jī)制矛盾：多部門(mén)協(xié)同治理的機(jī)制亟待捋順和規(guī)范化。醫(yī)療保障是多部門(mén)協(xié)同治理、政商社協(xié)同治理、“三醫(yī)”協(xié)同治理的社會(huì)保障事業(yè)。在轉(zhuǎn)型期開(kāi)創(chuàng)性、靈活性的經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度背景下，中國(guó)醫(yī)療保障立法的環(huán)境錯(cuò)綜復(fù)雜，必須與城鄉(xiāng)差異、公共財(cái)政、公共管理、醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)體系等諸多緊迫的、重大的、爭(zhēng)論不休的改革議題“同步討論”。[18]為此，多部門(mén)協(xié)同治理的體制機(jī)制建設(shè)成為醫(yī)療保障立法難題。相關(guān)立法主要以框架式、原則性規(guī)范明確改革的方向，并以授權(quán)立法形式委托政府部門(mén)在改革中推進(jìn)和完善立法。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)“第三方團(tuán)購(gòu)和支付機(jī)制”購(gòu)買市場(chǎng)化的醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)，并推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，而現(xiàn)行法律法規(guī)只是明確基本原則，因此，相關(guān)具體法律規(guī)范還有待完善。此外，多層次醫(yī)療保障體系還未形成合力，在現(xiàn)行法律規(guī)范中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)和醫(yī)療互助的治理和發(fā)展存在不足的局面。[19]蓋因政府、保險(xiǎn)市場(chǎng)、社會(huì)組織在醫(yī)保整體性治理中存在體制性障礙、機(jī)制性梗阻，特別需要探索和明晰政府、保險(xiǎn)市場(chǎng)、社會(huì)組織的治理權(quán)責(zé)，進(jìn)而建立政商社資源交換和管理銜接機(jī)制。
守正創(chuàng)新：全面優(yōu)化醫(yī)療保障法律制度
“法律通常是尾隨著社會(huì)的變化而變化。”[20]我國(guó)正向2035年基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化和本世紀(jì)中葉全面建成社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)的目標(biāo)邁進(jìn)，為適應(yīng)中國(guó)式現(xiàn)代化的要求，中國(guó)醫(yī)療保障立法應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，“用改革的辦法和創(chuàng)新的思維解決發(fā)展中的問(wèn)題，堅(jiān)決破除體制機(jī)制障礙”，“依法落實(shí)各級(jí)政府和用人單位、個(gè)人、社會(huì)的社會(huì)保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任”。[21]
加快推進(jìn)醫(yī)療保障立法工作。醫(yī)療保障立法是《法治社會(huì)建設(shè)實(shí)施綱要（2020-2025年）》明確的重點(diǎn)立法領(lǐng)域。國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》以多層次醫(yī)療保障為調(diào)整對(duì)象，將該法定位為調(diào)整醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本法、綜合法。如此重要又復(fù)雜的立法，既要立足當(dāng)前改革，又要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。[22]首先，要遵循《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》關(guān)于“全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度”的決策部署。以人民健康為中心，回應(yīng)人民群眾對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)防范的新期待，認(rèn)真梳理和總結(jié)黨的十八大以來(lái)醫(yī)療保障領(lǐng)域建設(shè)理論與制度成果，將改革創(chuàng)新的規(guī)則、規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)整合和集成升華，以基本法的形式確認(rèn)下來(lái)，為醫(yī)療保障制度統(tǒng)一和規(guī)范化做好頂層設(shè)計(jì)，并為醫(yī)療保障執(zhí)法和司法提供完善的法律依據(jù)。其次，要將醫(yī)療保障法學(xué)理論研究與現(xiàn)行法律相結(jié)合。立法是理論創(chuàng)新、規(guī)則創(chuàng)新、制度創(chuàng)新的集大成。[23]加快《醫(yī)療保障法》立法進(jìn)程，要把握世界各國(guó)醫(yī)療保障立法發(fā)展新趨勢(shì)，汲取世界各國(guó)醫(yī)療保障立法經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，打破現(xiàn)有體制機(jī)制固化的藩籬，以前瞻性規(guī)定保護(hù)改革探索的成果，加快推進(jìn)醫(yī)療保障立法工作。
優(yōu)化多層次醫(yī)療保障法律制度體系。黨的二十大報(bào)告明確提出，要“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。黨的二十屆三中全會(huì)《決定》強(qiáng)調(diào)，“增強(qiáng)改革系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性”，“發(fā)揮各類商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充保障作用。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，深化醫(yī)保支付方式改革，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管”。我國(guó)現(xiàn)行多層次醫(yī)療保障法律體系橫跨社會(huì)保險(xiǎn)法、社會(huì)救助法、保險(xiǎn)法、慈善法等不同法域，需要實(shí)現(xiàn)不同法域之間的良性協(xié)調(diào)。圍繞《醫(yī)療保障法》立法，需要優(yōu)化多層次醫(yī)療保障體系。[24]應(yīng)當(dāng)從多層次醫(yī)療保障整體治理視角出發(fā)，通過(guò)立法明確政府、保險(xiǎn)市場(chǎng)、社會(huì)組織在多層次醫(yī)療保障協(xié)同治理中的權(quán)責(zé)。重新評(píng)價(jià)不同類別的醫(yī)療保障功能，以及各類醫(yī)療保障功能的交疊性、待遇支付的互補(bǔ)性，[25]遵循“底線公平＋正比公平＋效率正義”的“多層結(jié)構(gòu)”原則，[26]統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障的籌資和待遇機(jī)制，[27]并妥善處理各類醫(yī)療保障籌資和待遇機(jī)制的結(jié)構(gòu)性關(guān)聯(lián)，在法定醫(yī)療保障承擔(dān)主體保障功能的基礎(chǔ)上，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助、慈善救助協(xié)同發(fā)展，形成一個(gè)內(nèi)在聯(lián)系、邏輯完整、良性協(xié)調(diào)的多層次醫(yī)療保障綜合體系，以滿足不同層次社會(huì)群體的多樣化醫(yī)療和健康保障需求。[28]
完善醫(yī)療保障協(xié)同治理的各項(xiàng)實(shí)施性法規(guī)。醫(yī)療保障的多層次、系統(tǒng)性、協(xié)同性發(fā)展需求，對(duì)醫(yī)療保障立法提出了很高要求?，F(xiàn)行的“一條例和九部部門(mén)規(guī)章”，以及正處于起草和征求意見(jiàn)階段的十余部行政規(guī)章，主要是醫(yī)療保障監(jiān)督管理的法律規(guī)范。針對(duì)多層次醫(yī)療保障協(xié)同治理、全生命周期的健康保障協(xié)同治理、“三醫(yī)”協(xié)同治理的規(guī)范仍然不足。未來(lái)，在《醫(yī)療保障法》頒布后，需要認(rèn)真研究該法的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性實(shí)施，重點(diǎn)完善醫(yī)療保障協(xié)同治理的各項(xiàng)實(shí)施性法規(guī)。一是制定和完善多層次醫(yī)療保障協(xié)同治理的實(shí)施性法規(guī)。制定“醫(yī)療保障條例”“基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例”“醫(yī)療救助條例”“商業(yè)健康保險(xiǎn)條例”“慈善醫(yī)療救助條例”等實(shí)施性法規(guī)，并在各項(xiàng)法規(guī)之間建立銜接機(jī)制，彼此對(duì)應(yīng)，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障協(xié)同治理。二是制定全生命周期的健康保障實(shí)施性法規(guī)。將基本醫(yī)療保障、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、基本公共衛(wèi)生制度銜接，將各項(xiàng)保障項(xiàng)目的基金籌資、待遇給付、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等流程進(jìn)行協(xié)同管理和運(yùn)行，向國(guó)民提供一體化、多元、可選擇的疾病預(yù)防、疾病醫(yī)療、健康促進(jìn)、家庭和社區(qū)照護(hù)服務(wù)。三是制定“三醫(yī)”協(xié)同治理的實(shí)施性法規(guī)。明確醫(yī)保在“三醫(yī)”協(xié)同治理中的基礎(chǔ)地位，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置的核心杠桿作用，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為的引導(dǎo)和規(guī)范作用，建立以覆蓋各診療形式、全疾病周期、全人群為價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保支付機(jī)制。[29]需要醫(yī)療保障立法的起草者跳出部門(mén)局限，注重整體謀劃，[30]從醫(yī)保支付體系、醫(yī)保支付機(jī)制、藥品帶量采購(gòu)機(jī)制、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診轉(zhuǎn)診機(jī)制等方面，建立促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的法律規(guī)范。
（本文系國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金一般項(xiàng)目“《醫(yī)療保障法》立法疑難問(wèn)題研究”和山西省社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)“山西省大健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展科研專項(xiàng)課題”：“政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同治理推進(jìn)山西多層次醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)研究”的階段性研究成果，項(xiàng)目編號(hào)分別為：22BFX116、DJKZXKT2023007）
注釋
[1]孫淑云：《新時(shí)代中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法的機(jī)遇與發(fā)展》，《南京社會(huì)科學(xué)》，2018年第6期。
[2]孫淑云：《頂層設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度：自上而下有效實(shí)施整合》，《中國(guó)農(nóng)村觀察》，2015年第3期。
[3][13][14]鄭功成：《從政策性文件主導(dǎo)走向法治化：中國(guó)特色醫(yī)療保障制度建設(shè)的必由之路》，《學(xué)術(shù)研究》，2021年第6期。
[4]《國(guó)家醫(yī)療保障局2022年法治政府建設(shè)情況報(bào)告》，2023年3月31日，https://www.nhsa.gov.cn/art/2023/3/31/art_123_10317.html。
[5]鄭功成：《面向2035年的中國(guó)特色社會(huì)保障體系建設(shè)——基于目標(biāo)導(dǎo)向的理論思考與政策建議》，《社會(huì)保障評(píng)論》，2021年第1期。
[6]何文炯：《醫(yī)療保障立法重在保障國(guó)民醫(yī)療保障權(quán)益》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2021年第9期。
[7][30]但彥錚：《加快〈醫(yī)療保障法〉立法進(jìn)程 全面推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)的幾點(diǎn)思考》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2022年第2期。
[8][9]孫淑云：《〈醫(yī)療保障法〉之立法定位及體系建構(gòu)的邏輯理路》，《中國(guó)軟科學(xué)》，2023年第5期。
[10][21]習(xí)近平：《促進(jìn)我國(guó)社會(huì)保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展》，《求是》，2022年第8期。
[11]孫淑云：《體制改革視閾下的基本醫(yī)療保障立法》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2020年第10期。
[12]賴詩(shī)卿：《醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買如何賦能醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展》，《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)》，2024年第8期。
[15]孫淑云：《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的法理困境與改革重構(gòu)》，《社會(huì)保障評(píng)論》，2024年第4期。
[16][17]蔡昉：《社會(huì)保障的與時(shí)俱進(jìn)：理念、范式和政策工具》，《社會(huì)保障評(píng)論》，2024年第4期。
[18]孫淑云：《改革開(kāi)放40年：中國(guó)醫(yī)療保障體系的創(chuàng)新與發(fā)展》，《甘肅社會(huì)科學(xué)》，2018年第5期。
[19]李亞青：《中國(guó)式現(xiàn)代化與醫(yī)療保障體系改革》，《社會(huì)保障評(píng)論》，2023年第3期。
[20]大木雅夫：《比較法》，范愉譯，北京：法律出版社，1999年，第3頁(yè)。
[22]國(guó)家醫(yī)保局：《直面需求 反映呼聲 回應(yīng)關(guān)切》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2024年第3期（上）。
[23]周旺生：《立法學(xué)教程》，北京大學(xué)出版社，2006年，第53頁(yè)。
[24]鄭功成：《加快建設(shè)好多層次醫(yī)療保障體系》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2024年第3期（上）。
[25]孫淑云、周榮：《多層次醫(yī)保制度銜接問(wèn)題探討》，《中共山西省委黨校學(xué)報(bào)》，2013年第1期。
[26]王增文：《多層次醫(yī)療保障籌資的理論邏輯及實(shí)現(xiàn)路徑》，《社會(huì)保障評(píng)論》，2023年第4期。
[27]蘇敏、張?zhí)鞁傻龋骸抖鄬哟吾t(yī)療保障體系的精細(xì)化治理路徑》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2022年第7期。
[28]孫淑云：《明確法律定位和體例篇章是醫(yī)保立法的關(guān)鍵》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》，2024年第3期（上）。
[29]鄭秉文、韋瑋：《中國(guó)醫(yī)保支付體系改革25年：成就、問(wèn)題與展望》，《社會(huì)保障評(píng)論》，2024年第3期。
責(zé) 編∕肖晗題 美 編∕梁麗琛
The Practice and Innovation of Medical Security Legislation in the New Era
Sun Shuyun
Abstract: Since the Third Plenary Session of the 18th Central Committee of the Communist Party of China, significant progress has been made in China's medical security legislation. Evolving from fragmented to integrated, shifting from managing disease risks to addressing overall health risks, the basic framework of the medical security system has been mostly established. However, currently, medical security laws and regulations remain incomplete, with many of them remaining "interim measures." In the meantime, the Draft of Medical Security Law and over a dozen related administrative rules are still in the drafting and consultation process, highlighting the urgent need to overcome challenges in medical security legislation. It is therefore necessary to further reform and improve the medical security system, accelerate the legislation process of medical security, optimize the legal framework for the multi-level medical security system, and refine the implementation regulations for coordinated governance in medical security.
Keywords: medical security legislation, multi-level medical security, collaborative governance
