黨的十八大以來，習(xí)近平總書記多次就“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”作出重要指示。黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的決定》 （以下簡稱《決定》）提出“實(shí)施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略”。推動優(yōu)先發(fā)展理念轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，表明黨對健康問題的認(rèn)識達(dá)到了新的高度，健康在進(jìn)一步全面深化改革中的重要性更加突出。
健康公平可及
是堅(jiān)持“以人民為中心”的根本要求
習(xí)近平總書記指出，“現(xiàn)代化最重要的指標(biāo)還是人民健康”。健康作為人全面發(fā)展的首要需求，是人的基本權(quán)利，是人民幸福生活的基礎(chǔ)。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，人民對健康提出了更高要求，不僅希望看得上病、看得好病、看得舒心，更希望不得病、少得病。人民健康需求的變化，是新時(shí)代我國社會主要矛盾在健康領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。
《決定》提出，“聚焦提高人民生活品質(zhì)，完善收入分配和就業(yè)制度，健全社會保障體系，增強(qiáng)基本公共服務(wù)均衡性和可及性，推動人的全面發(fā)展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展”。作為基本公共服務(wù)的組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及是健康公平可及的重要內(nèi)容、是建成健康中國的必要保障。為回應(yīng)人民新的健康需求，必須堅(jiān)持“以人民為中心”的發(fā)展思想，推動實(shí)現(xiàn)全體人民的共同健康。
第一，公平可及不僅是結(jié)果的公平可及，也是機(jī)會的公平可及。
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一方面要直接保護(hù)勞動人群的工作能力和工作權(quán)利，另一方面要通過提升“一老一幼”人群的健康水平來分擔(dān)勞動人群照護(hù)患病家庭成員的壓力，進(jìn)而從整體上提升社會生產(chǎn)能力。
第二，公平可及不是簡單的平均化。
健康公平應(yīng)超越簡單平均化，滿足人民快速增長的多層次健康需求。應(yīng)針對不同群體的不同健康需求，提供更適宜、更高效、更多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。針對30%的一般慢性病患者和亞健康人群，應(yīng)重點(diǎn)開展早診、早篩工作；尤其要關(guān)注其中3%的重大慢性病患者，為其提供高質(zhì)量、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。針對70%的普通人群，關(guān)鍵是進(jìn)行生活方式干預(yù)和健康管理。
健康無價(jià)，但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有成本。保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在經(jīng)濟(jì)上的可及性，其核心在于最大程度地保障服務(wù)供給，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和活力，減少社會公共資源的浪費(fèi)?；谖覈陨鐣t(yī)療保險(xiǎn)籌資為主的現(xiàn)狀，提升經(jīng)濟(jì)上可及性的關(guān)鍵應(yīng)為縮小職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)之間的待遇差距。
《決定》提出，“必須更好發(fā)揮市場機(jī)制作用，創(chuàng)造更加公平、更有活力的市場環(huán)境，實(shí)現(xiàn)資源配置效率最優(yōu)化和效益最大化”。這為推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及提供了更多元的實(shí)現(xiàn)路徑。
第三，公平可及在服務(wù)提供上要強(qiáng)農(nóng)村、強(qiáng)基層、重點(diǎn)關(guān)注老年人。
全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家，推動實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及，最艱巨最繁重的任務(wù)仍然在農(nóng)村。現(xiàn)階段，農(nóng)村居民健康水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置數(shù)量和質(zhì)量均明顯低于城市，偏遠(yuǎn)農(nóng)村更需要重點(diǎn)加強(qiáng)。
破解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相對不足、醫(yī)務(wù)人員活力有待提升等難題，仍然是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)。
與此同時(shí)，人口老齡化進(jìn)程的加快也使得疾病負(fù)擔(dān)不斷提高。2021年，我國約有1.9億老年人患有慢性病，失能失智人數(shù)約為4500萬人。據(jù)估算，2030年人口老齡化將使我國慢性病負(fù)擔(dān)增長40%。
整合型服務(wù)體系
是實(shí)現(xiàn)公平可及的必然選擇
為了更好實(shí)現(xiàn)“看大病在本省解決，一般的病在市縣解決，日常的頭疼腦熱在鄉(xiāng)村解決”的目標(biāo)，2023年3月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》提出，“到2025年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，有序就醫(yī)和診療體系建設(shè)取得積極成效。到2035年，形成與基本實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化相適應(yīng)，體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、連續(xù)協(xié)同、運(yùn)行高效、富有韌性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。今年，《決定》提出“加快建設(shè)分級診療體系”。這些都表明，落實(shí)分級診療制度、構(gòu)建整合型服務(wù)體系是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及的必由之路。
整合型服務(wù)體系有利于落實(shí)分級診療制度。分級診療是優(yōu)化資源配置、提高服務(wù)效率、降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要措施，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及、解決看病難看病貴問題的關(guān)鍵舉措。過去的實(shí)踐表明，碎片化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之中、競爭性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間難以實(shí)現(xiàn)分級診療，根源在于利益沖突之下難以形成服務(wù)的協(xié)同。因此，需要在整合型服務(wù)體系的基本構(gòu)架下，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“網(wǎng)底”作用，并進(jìn)一步探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理以及體系內(nèi)部薪酬制度改革等路徑。
整合型服務(wù)體系有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)一體的社會發(fā)展?！稕Q定》提出，“城鄉(xiāng)融合發(fā)展是中國式現(xiàn)代化的必然要求”。與城市相比，近些年我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對不足，其人員數(shù)量、技術(shù)水平難以滿足居民日益增長的健康需求，加之交通便利度、就醫(yī)自由選擇度提高等原因，導(dǎo)致農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)存在持續(xù)弱化的風(fēng)險(xiǎn)。2022年，我國農(nóng)村地區(qū)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.55人，而城市為10.2人。面對資源聚集在城市、短板集中在農(nóng)村和基層等現(xiàn)狀，構(gòu)建整合型服務(wù)體系可以在城市大醫(yī)院、縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間形成合作和利益機(jī)制，利用體系的系統(tǒng)性確保城鄉(xiāng)居民都能有效利用城市的優(yōu)質(zhì)資源，進(jìn)而推動城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一體化發(fā)展。
整合型服務(wù)體系有利于推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴(kuò)容下沉。構(gòu)建整合型服務(wù)體系，強(qiáng)化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)和利益協(xié)同，有利于建立上下聯(lián)動、支持幫扶機(jī)制，切實(shí)推動人員、技術(shù)、服務(wù)、管理更好地下沉，加強(qiáng)基層防病治病和健康管理能力。一方面，可以圍繞日常疾病在基層解決，進(jìn)一步推動上級醫(yī)療衛(wèi)生資源向城鄉(xiāng)基層延伸，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)性；另一方面，可以圍繞解決上下轉(zhuǎn)診、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等問題，進(jìn)一步推動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相互延伸，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。
整合型服務(wù)體系有利于應(yīng)對人口老齡化下的健康新需求。伴隨人口老齡化而來的是以慢性病為主的疾病譜變化，如心腦血管疾病、腫瘤等呈高發(fā)態(tài)勢?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》數(shù)據(jù)顯示，因慢性病死亡的比例持續(xù)增加，2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的比例為88.5%。同時(shí)，隨著生活水平的改善，老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求急劇增加，且對服務(wù)品質(zhì)的要求越來越高。整合型服務(wù)體系有利于構(gòu)建不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的合作和利益機(jī)制，推動各機(jī)構(gòu)協(xié)同提供慢性病管理所需的長期、復(fù)雜、連續(xù)且個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
整合型服務(wù)體系有利于推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。整合型服務(wù)體系是在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合形成相對統(tǒng)一的服務(wù)提供方，作為醫(yī)?；鹗褂霉芾淼膮f(xié)作主體，共同服務(wù)轄區(qū)居民的健康需求。醫(yī)保基金“總額付費(fèi)、結(jié)余留用”支付方式等醫(yī)保管理改革措施，有利于有效整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動成員單位之間的合作和利益機(jī)制更加緊密，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源更加有效地配置和使用，實(shí)現(xiàn)從以疾病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。整合型服務(wù)體系有利于保障醫(yī)保基金安全，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。整合型服務(wù)體系建設(shè)與醫(yī)保管理改革之間的相互補(bǔ)充和促進(jìn)關(guān)系，是“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的重要內(nèi)容。
緊密型縣域醫(yī)共體
是整合型服務(wù)體系建設(shè)的重大突破
黨的十八大以來，各級政府高度重視分級診療制度的落地落實(shí)。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出醫(yī)聯(lián)體的四種形式，即在農(nóng)村建設(shè)縣域醫(yī)共體，在城市探索醫(yī)療集團(tuán)，并通過跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)來提升能力。自2019年緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作開展以來，各地不斷探索，取得積極進(jìn)展。2023年12月，國家衛(wèi)生健康委等10部門印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》，對促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理、推動構(gòu)建分級診療秩序作出詳細(xì)部署。今年，《決定》進(jìn)一步明確，“加快建設(shè)分級診療體系，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”。
緊密型縣域醫(yī)共體工作的提出和持續(xù)推進(jìn)，是整合型服務(wù)體系建設(shè)的重大突破。當(dāng)前，該項(xiàng)工作正由制度構(gòu)建階段轉(zhuǎn)向服務(wù)和機(jī)制創(chuàng)新的全新階段，其建設(shè)內(nèi)涵也在不斷深化。
一要以提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主導(dǎo)。緊密型縣域醫(yī)共體工作的核心是為區(qū)域內(nèi)居民提供全流程、整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，再據(jù)此細(xì)化成員單位人、財(cái)、物、信息等的協(xié)同機(jī)制，而不是相反。因此，要以重大慢性病為切入點(diǎn)，建立能夠調(diào)動全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、藥師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員以及公共衛(wèi)生人員等共同參與的體制機(jī)制，為居民提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步促進(jìn)體系整合。
二要聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升?！稕Q定》提出“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。緊密型縣域醫(yī)共體工作要與“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動、社區(qū)醫(yī)院建設(shè)行動、基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)建設(shè)等工作緊密結(jié)合，探索增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的具體路徑，加強(qiáng)基層設(shè)備配備，提升硬實(shí)力；補(bǔ)齊基層兒科、呼吸科等短板，提高傳染病篩查、防治水平，增強(qiáng)軟實(shí)力。
三要探索新質(zhì)生產(chǎn)力在基層的應(yīng)用，利用信息賦能，創(chuàng)新服務(wù)模式。在推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體工作的過程中，要始終將信息化建設(shè)放在首要位置，通過信息化有效串聯(lián)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。要持續(xù)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，在醫(yī)共體中逐步實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、遠(yuǎn)程會診、預(yù)約轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程檢查等遠(yuǎn)程服務(wù)的供給。要整合居民健康、疾病、運(yùn)動、飲食等全生命周期的各類健康數(shù)據(jù)，完成更加全面的電子健康“畫像”。要依托可穿戴醫(yī)療設(shè)備，及時(shí)收集和傳輸患者數(shù)據(jù)，簡化醫(yī)療流程，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提高診斷的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。
四要構(gòu)建縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)同合作的利益機(jī)制。緊密型縣域醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展的重點(diǎn)在于建立利益機(jī)制，使不同成員單位和同一單位中不同類型人員都能獲益。醫(yī)?；?ldquo;總額付費(fèi)、結(jié)余留用”支付方式等醫(yī)保管理改革措施，可以在醫(yī)共體內(nèi)部形成有效的激勵(lì)機(jī)制，促使縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過能力建設(shè)，努力將更多的患者和醫(yī)?；鹆粼诳h域內(nèi)，最終實(shí)現(xiàn)共同獲益。
五要平衡建設(shè)過程中的依法依規(guī)與改革創(chuàng)新。緊密型縣域醫(yī)共體工作是整合型服務(wù)體系建設(shè)的重大實(shí)踐，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步實(shí)化和深化。各級政府不要囿于現(xiàn)有政策條目去限制為落實(shí)政策而制定的“工筆畫”和“施工圖”，要依據(jù)政策精神，對符合人民健康需求的探索、細(xì)化和創(chuàng)新予以支持和鼓勵(lì)。同時(shí)，要總結(jié)有效經(jīng)驗(yàn)，將可以在農(nóng)村地區(qū)推廣的做法及時(shí)上升為政策，并推廣至其他領(lǐng)域的改革實(shí)踐之中。
文：國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 黃二丹
整理：寧艷陽
制作：中小衛(wèi)1號
審核：孔令敏 楊金偉
