黨的十八大以來，習近平總書記多次就“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”作出重要指示。黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》 （以下簡稱《決定》）提出“實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略”。推動優(yōu)先發(fā)展理念轉變?yōu)閮?yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，表明黨對健康問題的認識達到了新的高度，健康在進一步全面深化改革中的重要性更加突出。
健康公平可及
是堅持“以人民為中心”的根本要求
習近平總書記指出，“現(xiàn)代化最重要的指標還是人民健康”。健康作為人全面發(fā)展的首要需求，是人的基本權利，是人民幸福生活的基礎。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，人民對健康提出了更高要求，不僅希望看得上病、看得好病、看得舒心，更希望不得病、少得病。人民健康需求的變化，是新時代我國社會主要矛盾在健康領域的具體體現(xiàn)。
《決定》提出，“聚焦提高人民生活品質，完善收入分配和就業(yè)制度，健全社會保障體系，增強基本公共服務均衡性和可及性，推動人的全面發(fā)展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實質性進展”。作為基本公共服務的組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及是健康公平可及的重要內容、是建成健康中國的必要保障。為回應人民新的健康需求，必須堅持“以人民為中心”的發(fā)展思想，推動實現(xiàn)全體人民的共同健康。
第一，公平可及不僅是結果的公平可及，也是機會的公平可及。
醫(yī)療衛(wèi)生服務一方面要直接保護勞動人群的工作能力和工作權利，另一方面要通過提升“一老一幼”人群的健康水平來分擔勞動人群照護患病家庭成員的壓力，進而從整體上提升社會生產能力。
第二，公平可及不是簡單的平均化。
健康公平應超越簡單平均化，滿足人民快速增長的多層次健康需求。應針對不同群體的不同健康需求，提供更適宜、更高效、更多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。針對30%的一般慢性病患者和亞健康人群，應重點開展早診、早篩工作；尤其要關注其中3%的重大慢性病患者，為其提供高質量、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。針對70%的普通人群，關鍵是進行生活方式干預和健康管理。
健康無價，但醫(yī)療衛(wèi)生服務有成本。保障醫(yī)療衛(wèi)生服務在經(jīng)濟上的可及性，其核心在于最大程度地保障服務供給，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率和活力，減少社會公共資源的浪費?；谖覈陨鐣t(yī)療保險籌資為主的現(xiàn)狀，提升經(jīng)濟上可及性的關鍵應為縮小職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險之間的待遇差距。
《決定》提出，“必須更好發(fā)揮市場機制作用，創(chuàng)造更加公平、更有活力的市場環(huán)境，實現(xiàn)資源配置效率最優(yōu)化和效益最大化”。這為推動醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及提供了更多元的實現(xiàn)路徑。
第三，公平可及在服務提供上要強農村、強基層、重點關注老年人。
全面建設社會主義現(xiàn)代化國家，推動實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及，最艱巨最繁重的任務仍然在農村?，F(xiàn)階段，農村居民健康水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置數(shù)量和質量均明顯低于城市，偏遠農村更需要重點加強。
破解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力相對不足、醫(yī)務人員活力有待提升等難題，仍然是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務。
與此同時，人口老齡化進程的加快也使得疾病負擔不斷提高。2021年，我國約有1.9億老年人患有慢性病，失能失智人數(shù)約為4500萬人。據(jù)估算，2030年人口老齡化將使我國慢性病負擔增長40%。
整合型服務體系
是實現(xiàn)公平可及的必然選擇
為了更好實現(xiàn)“看大病在本省解決，一般的病在市縣解決，日常的頭疼腦熱在鄉(xiāng)村解決”的目標，2023年3月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的意見》提出，“到2025年，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，有序就醫(yī)和診療體系建設取得積極成效。到2035年，形成與基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化相適應，體系完整、分工明確、功能互補、連續(xù)協(xié)同、運行高效、富有韌性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”。今年，《決定》提出“加快建設分級診療體系”。這些都表明，落實分級診療制度、構建整合型服務體系是進一步實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及的必由之路。
整合型服務體系有利于落實分級診療制度。分級診療是優(yōu)化資源配置、提高服務效率、降低費用負擔的重要措施，也是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及、解決看病難看病貴問題的關鍵舉措。過去的實踐表明，碎片化的醫(yī)療衛(wèi)生服務之中、競爭性的醫(yī)療衛(wèi)生機構之間難以實現(xiàn)分級診療，根源在于利益沖突之下難以形成服務的協(xié)同。因此，需要在整合型服務體系的基本構架下，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“網(wǎng)底”作用，并進一步探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理以及體系內部薪酬制度改革等路徑。
整合型服務體系有利于促進城鄉(xiāng)一體的社會發(fā)展。《決定》提出，“城鄉(xiāng)融合發(fā)展是中國式現(xiàn)代化的必然要求”。與城市相比，近些年我國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力相對不足，其人員數(shù)量、技術水平難以滿足居民日益增長的健康需求，加之交通便利度、就醫(yī)自由選擇度提高等原因，導致農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡存在持續(xù)弱化的風險。2022年，我國農村地區(qū)每千人口擁有衛(wèi)生技術人員數(shù)為6.55人，而城市為10.2人。面對資源聚集在城市、短板集中在農村和基層等現(xiàn)狀，構建整合型服務體系可以在城市大醫(yī)院、縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間形成合作和利益機制，利用體系的系統(tǒng)性確保城鄉(xiāng)居民都能有效利用城市的優(yōu)質資源，進而推動城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務的一體化發(fā)展。
整合型服務體系有利于推動優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源擴容下沉。構建整合型服務體系，強化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的服務和利益協(xié)同，有利于建立上下聯(lián)動、支持幫扶機制，切實推動人員、技術、服務、管理更好地下沉，加強基層防病治病和健康管理能力。一方面，可以圍繞日常疾病在基層解決，進一步推動上級醫(yī)療衛(wèi)生資源向城鄉(xiāng)基層延伸，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的同質性；另一方面，可以圍繞解決上下轉診、檢查檢驗結果互認等問題，進一步推動區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生服務的相互延伸，增強醫(yī)療衛(wèi)生服務的連續(xù)性。
整合型服務體系有利于應對人口老齡化下的健康新需求。伴隨人口老齡化而來的是以慢性病為主的疾病譜變化，如心腦血管疾病、腫瘤等呈高發(fā)態(tài)勢?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》數(shù)據(jù)顯示，因慢性病死亡的比例持續(xù)增加，2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的比例為88.5%。同時，隨著生活水平的改善，老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求急劇增加，且對服務品質的要求越來越高。整合型服務體系有利于構建不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的合作和利益機制，推動各機構協(xié)同提供慢性病管理所需的長期、復雜、連續(xù)且個性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
整合型服務體系有利于推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。整合型服務體系是在一個區(qū)域內，醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)合形成相對統(tǒng)一的服務提供方，作為醫(yī)?；鹗褂霉芾淼膮f(xié)作主體，共同服務轄區(qū)居民的健康需求。醫(yī)?；?ldquo;總額付費、結余留用”支付方式等醫(yī)保管理改革措施，有利于有效整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推動成員單位之間的合作和利益機制更加緊密，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源更加有效地配置和使用，實現(xiàn)從以疾病為中心向以健康為中心的轉變。整合型服務體系有利于保障醫(yī)保基金安全，提升醫(yī)保基金使用效能。整合型服務體系建設與醫(yī)保管理改革之間的相互補充和促進關系，是“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的重要內容。
緊密型縣域醫(yī)共體
是整合型服務體系建設的重大突破
黨的十八大以來，各級政府高度重視分級診療制度的落地落實。2017年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》提出醫(yī)聯(lián)體的四種形式，即在農村建設縣域醫(yī)共體，在城市探索醫(yī)療集團，并通過跨區(qū)域?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)來提升能力。自2019年緊密型縣域醫(yī)共體試點工作開展以來，各地不斷探索，取得積極進展。2023年12月，國家衛(wèi)生健康委等10部門印發(fā)《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》，對促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理、推動構建分級診療秩序作出詳細部署。今年，《決定》進一步明確，“加快建設分級診療體系，推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設”。
緊密型縣域醫(yī)共體工作的提出和持續(xù)推進，是整合型服務體系建設的重大突破。當前，該項工作正由制度構建階段轉向服務和機制創(chuàng)新的全新階段，其建設內涵也在不斷深化。
一要以提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務為主導。緊密型縣域醫(yī)共體工作的核心是為區(qū)域內居民提供全流程、整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務，再據(jù)此細化成員單位人、財、物、信息等的協(xié)同機制，而不是相反。因此，要以重大慢性病為切入點，建立能夠調動全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、藥師、護士等醫(yī)務人員以及公共衛(wèi)生人員等共同參與的體制機制，為居民提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務，進一步促進體系整合。
二要聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升?！稕Q定》提出“強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務”。緊密型縣域醫(yī)共體工作要與“優(yōu)質服務基層行”活動、社區(qū)醫(yī)院建設行動、基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)建設等工作緊密結合，探索增強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的具體路徑，加強基層設備配備，提升硬實力；補齊基層兒科、呼吸科等短板，提高傳染病篩查、防治水平，增強軟實力。
三要探索新質生產力在基層的應用，利用信息賦能，創(chuàng)新服務模式。在推進緊密型縣域醫(yī)共體工作的過程中，要始終將信息化建設放在首要位置，通過信息化有效串聯(lián)醫(yī)療衛(wèi)生服務的各個環(huán)節(jié)。要持續(xù)推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式，構建遠程醫(yī)療體系，在醫(yī)共體中逐步實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)復診、遠程會診、預約轉診、遠程檢查等遠程服務的供給。要整合居民健康、疾病、運動、飲食等全生命周期的各類健康數(shù)據(jù)，完成更加全面的電子健康“畫像”。要依托可穿戴醫(yī)療設備，及時收集和傳輸患者數(shù)據(jù)，簡化醫(yī)療流程，改善就醫(yī)體驗，提高診斷的時效性和準確性。
四要構建縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)同合作的利益機制。緊密型縣域醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展的重點在于建立利益機制，使不同成員單位和同一單位中不同類型人員都能獲益。醫(yī)?；?ldquo;總額付費、結余留用”支付方式等醫(yī)保管理改革措施，可以在醫(yī)共體內部形成有效的激勵機制，促使縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過能力建設，努力將更多的患者和醫(yī)?；鹆粼诳h域內，最終實現(xiàn)共同獲益。
五要平衡建設過程中的依法依規(guī)與改革創(chuàng)新。緊密型縣域醫(yī)共體工作是整合型服務體系建設的重大實踐，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步實化和深化。各級政府不要囿于現(xiàn)有政策條目去限制為落實政策而制定的“工筆畫”和“施工圖”，要依據(jù)政策精神，對符合人民健康需求的探索、細化和創(chuàng)新予以支持和鼓勵。同時，要總結有效經(jīng)驗，將可以在農村地區(qū)推廣的做法及時上升為政策，并推廣至其他領域的改革實踐之中。
文：國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 黃二丹
整理：寧艷陽
制作：中小衛(wèi)1號
審核：孔令敏 楊金偉
