【摘要】黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的決定》提出要“加快建立長期護(hù)理保險制度”。我國開展長期護(hù)理保險制度試點以來，解決了“從無到有”的問題。當(dāng)前，貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，要高度重視人口老齡化帶來的問題挑戰(zhàn)，以完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機制為重點，系統(tǒng)謀劃、科學(xué)施策，全面評估試點政策效果，建立統(tǒng)一制度框架和多渠道籌資機制，縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)間差距，加快建立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度。
【關(guān)鍵詞】長期護(hù)理保險制度 老齡化 養(yǎng)老 健康
【中圖分類號】F842.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A
我國老年人口規(guī)模大，老齡化速度快，應(yīng)對人口老齡化任務(wù)重。這是我國全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程中的一個基本國情，也是推進(jìn)中國式現(xiàn)代化要面對的重大課題。2024年7月，黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的決定》提出“積極應(yīng)對人口老齡化，完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機制”，強調(diào)要“改善對孤寡、殘障失能等特殊困難老年人的服務(wù)，加快建立長期護(hù)理保險制度”。這是以習(xí)近平同志為核心的黨中央著眼于應(yīng)對我國日益嚴(yán)峻的人口老齡化新形勢，對實施積極應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略作出的重大部署。
我國建立長期護(hù)理保險制度的發(fā)展歷程
長期護(hù)理（Long-term care, LTC）是指個體由于年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活不能自理（即長期失能），需要在家中或療養(yǎng)院接受生活護(hù)理或基本醫(yī)療護(hù)理；長期護(hù)理保險（Long-term care insurance, LTCI）與長期護(hù)理服務(wù)密切相關(guān)，主要為長期失能人員提供基本服務(wù)保障（主要是基本生活護(hù)理服務(wù)和基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)）和經(jīng)濟補償。接受長期護(hù)理的人員主要是老年人，但并不局限于老年人，可以包括各個年齡段需要照護(hù)的人。世界衛(wèi)生組織建議“在21世紀(jì)，所有國家都需要一個整合協(xié)調(diào)的長期護(hù)理體系”①。
長期護(hù)理保險通常被視為我國繼基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險（含生育保險）、失業(yè)保險和工傷保險之后又一項全新的社會保險制度。2006年12月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《人口發(fā)展“十一五”和2020年規(guī)劃》，首次提出“探索建立老年服務(wù)志愿者、照顧儲蓄、長期護(hù)理保險等社會化服務(wù)制度”，之后陸續(xù)出臺關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的政策文件。2015年10月，黨的十八屆五中全會提出“探索建立長期護(hù)理保險制度”。2016年3月，國家“十三五”規(guī)劃（2016-2020）中明確提出要“探索建立長期護(hù)理保險制度，開展長期護(hù)理保險試點”。2021年3月，國家“十四五”規(guī)劃（2021-2025）進(jìn)一步提出“穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險制度”“加大養(yǎng)老護(hù)理型人才培養(yǎng)力度，擴大養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)理型床位供給，養(yǎng)老機構(gòu)護(hù)理型床位占比提高到55%，更好滿足高齡失能失智老年人護(hù)理服務(wù)需求”以及“完善經(jīng)濟困難高齡失能老年人補貼制度”等一系列舉措。2022年10月，黨的二十大首次將“建立長期護(hù)理保險制度”寫入黨的代表大會報告。
探索建立長期護(hù)理保險制度，經(jīng)歷了試點先行、以點帶面，逐步推行、穩(wěn)步推進(jìn)的過程。2016年，人社部印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，在15個城市正式試點長期護(hù)理保險制度。2020年，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于擴大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步深入推進(jìn)試點工作，在原有15個試點城市及吉林、山東2個重點聯(lián)系省份的基礎(chǔ)上，新增14個試點城市，試點期限2年?！?023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023年，49個試點城市參加長期護(hù)理保險人數(shù)共18330.87萬人，享受待遇人數(shù)134.29萬人。2023年基金收入243.63億元，基金支出118.56億元。
建立完善長期護(hù)理保險制度，采取了上下聯(lián)動、責(zé)任分擔(dān)，因地制宜、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的策略。在參與主體方面，鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展長期護(hù)理服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計，2023年長期護(hù)理保險定點服務(wù)機構(gòu)已達(dá)8080家。積極發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。2021年原銀保監(jiān)會辦公廳印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護(hù)理保險制度試點服務(wù)的通知》，推動保險業(yè)做好長期護(hù)理保險制度試點服務(wù)工作，規(guī)范保險公司經(jīng)營服務(wù)行為。截至2022年底，共有31家保險公司先后參與經(jīng)辦長期護(hù)理保險制度試點。在制定標(biāo)準(zhǔn)方面，2021年國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)了《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知，2023年國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)了《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》的通知，2024年國家醫(yī)保局又印發(fā)了《長期護(hù)理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）》，不斷提升評估管理專業(yè)化水平，促進(jìn)評估行業(yè)有序發(fā)展。在從業(yè)人員方面，2023年長期護(hù)理服務(wù)人員已達(dá)到30.28萬人。2024年人社部辦公廳、國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)了《關(guān)于頒布健康照護(hù)師（長期照護(hù)師）國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知》，規(guī)范從業(yè)者的工作領(lǐng)域、工作內(nèi)容、技能水平等從業(yè)行為，引導(dǎo)職業(yè)教育培訓(xùn)方向。同時，各試點城市也根據(jù)本地實際情況和承受能力出臺了相應(yīng)的配套政策。
我國建立長期護(hù)理保險制度的現(xiàn)狀及存在問題
長期護(hù)理保險試點工作開展8年來，取得了階段性成效。一方面，有效保障了參保人員的長期護(hù)理需求，另一方面切實減輕了失能人員家庭經(jīng)濟和事務(wù)負(fù)擔(dān)，初步破解了原來“機構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護(hù)”的窘境，并在一定程度上促進(jìn)了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。通過梳理49個試點城市的政策制度和試點情況并分析研究，可以發(fā)現(xiàn)：從參保對象類型來看，大多涵蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，有部分城市已經(jīng)涵蓋或正在拓展至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；從標(biāo)準(zhǔn)制定情況來看，探索形成了以《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）、《Katz日常生活功能指數(shù)評價量表》或地方評估標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的分級失能評估標(biāo)準(zhǔn)和失能等級評估管理辦法；從服務(wù)提供方式來看，大多包括機構(gòu)護(hù)理（養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)）和居家護(hù)理；從護(hù)理服務(wù)內(nèi)容來看，基本包括生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；從待遇給付特征來看，待遇支付水平與失能等級掛鉤（對重度失能的支付水平高于中度失能）或與服務(wù)提供方式掛鉤（例如，居家護(hù)理的支付水平高于機構(gòu)護(hù)理）；從基金管理方式來看，大多由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督、委托商業(yè)保險公司管理。這些有效探索為推進(jìn)建立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度打下了堅實的基礎(chǔ)，同時也要認(rèn)識到，建立長期護(hù)理保險制度仍然存在一定問題：
一是缺乏對試點政策有效性的科學(xué)評估。目前，已有部分研究對我國長期護(hù)理保險試點政策的有效性進(jìn)行了實證評估，發(fā)現(xiàn)長期護(hù)理保險的實施有助于減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)（例如，減少失能人員未滿足的護(hù)理需求和照護(hù)者的非正式護(hù)理強度），減少多方的成本和支出（例如，減少長期失能人員的自付醫(yī)療支出、住院費用，減少政府補貼醫(yī)療保險的成本），并提高醫(yī)療資源利用效率（例如，減少門診就診次數(shù)、住院次數(shù)和平均住院天數(shù)）。②也有研究發(fā)現(xiàn)，長期護(hù)理保險與老年人自評健康狀況的改善以及處于低護(hù)理需求的老年人一年內(nèi)死亡風(fēng)險的降低相關(guān)。盡管這些研究已經(jīng)初步驗證了長期護(hù)理保險的有效性，但評估我國長期護(hù)理保險試點政策效果的研究成果仍顯不足。
二是試點政策在不同地區(qū)存在一定差異性?？傮w上看，各地在2016年和2020年兩個試點指導(dǎo)意見的框架下開展試點工作，但在具體實施方案和實際落地情況中還存在一些差異③。包括參保對象類型、保障對象的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、籌資渠道特征、籌資模式及水平的特征、待遇支付的特征、服務(wù)內(nèi)容（項目數(shù)量）、服務(wù)供給形式、基金管理、經(jīng)辦管理、信息化建設(shè)、質(zhì)量監(jiān)管等多個方面。
三是試點城市大都缺乏穩(wěn)定的籌資機制。目前，許多試點地區(qū)的長期護(hù)理保險籌資主要依賴從醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶或個人賬戶劃撥資金。從長遠(yuǎn)來看，我國老齡人口多、老齡化速度快的現(xiàn)實狀況將會給醫(yī)療保險基金帶來更大的支付壓力，目前依附于醫(yī)療保險的制度框架和籌資機制不可持續(xù)。此外，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則運行長期護(hù)理保險，在缺乏穩(wěn)定基金來源的情況下，也會導(dǎo)致保障水平不高。
四是試點探索階段的保障范圍比較有限。由于我國仍處于建立長期護(hù)理保險的試點探索階段，大多數(shù)試點城市采取了一種有限覆蓋范圍的策略④：大部分被保障人群是嚴(yán)重殘疾的老年人、城鎮(zhèn)職工和其他城市居民。對農(nóng)村地區(qū)居民和輕度殘疾老年人的保障相對較少，試點項目所覆蓋的人群范圍相對狹窄。此外，仍有部分城市僅覆蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，未覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。目前農(nóng)村居民等群體面臨長期護(hù)理服務(wù)不足的困境，可能導(dǎo)致現(xiàn)有社會保障差距擴大。
推進(jìn)建立長期護(hù)理保險制度的建議
第一，全面評估長期護(hù)理保險試點的政策效果。為了更好地了解長期護(hù)理保險試點政策的效果，為后續(xù)的制度設(shè)計提供科學(xué)有效的政策依據(jù)，還需要對不同城市的試點效果進(jìn)行更長時間維度、更多問題角度的全面評估。系統(tǒng)完整、精準(zhǔn)科學(xué)的評估結(jié)果將有助于完善長期護(hù)理保險制度框架，形成既與國際接軌又適應(yīng)國情現(xiàn)實，既滿足當(dāng)前實際需求又注重可持續(xù)發(fā)展的長期護(hù)理保險制度體系。
第二，構(gòu)建統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度框架。在建立全國統(tǒng)一的政策制度框架時，明確長期護(hù)理保險制度的原則、覆蓋范圍、籌資渠道、繳費群體、繳費率以及基金管理等概念和基本要求；特別是在推動全國實施統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，推進(jìn)評估結(jié)果的跨區(qū)域互認(rèn)，同時研究與失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)的護(hù)理需求認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)失能等級和評估需求認(rèn)定的結(jié)果，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)計劃清單，為實現(xiàn)異地享受待遇，以及提供更加精準(zhǔn)的服務(wù)夯實基礎(chǔ)。
第三，探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制?？茖W(xué)測算基本護(hù)理服務(wù)相應(yīng)的資金需求，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、護(hù)理需求、護(hù)理服務(wù)成本以及保障范圍和水平等因素合理確定分擔(dān)比例、籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資總額，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制；合理規(guī)劃中長期融資標(biāo)準(zhǔn)和待遇給付標(biāo)準(zhǔn)。此外，有條件的地方也可以鼓勵發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險，還可以加大福彩公益金的支持力度⑤，減輕財政保障負(fù)擔(dān)。
第四，探索建立縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距的制度機制。在推動建立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度過程中，需要繼續(xù)擴大試點地區(qū)的數(shù)量及試點范圍，逐步擴大保障對象范圍，以實現(xiàn)對基本服務(wù)的相對充分保障，使更多有需要的人群受益于長期護(hù)理保險，不斷增強人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。
積極應(yīng)對人口老齡化，完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機制，事關(guān)國家發(fā)展全局，事關(guān)億萬百姓福祉。長期護(hù)理保險不僅可以改善老年人的健康狀況，還可以解決勞動力供應(yīng)減少的問題，降低醫(yī)療費用，提高社會福祉⑥。貫徹落實黨的二十屆三中全會部署，加快建立長期護(hù)理保險制度，要堅持以人民健康為中心，堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)，完善老齡工作體系，加快健全社會保障體系、養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系的相互融合、協(xié)同運作，走出一條適應(yīng)我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的中國特色積極應(yīng)對人口老齡化道路。
（作者為中國社會科學(xué)院助理研究員、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士研究生）
【注釋】
①World Health Organization. 10 facts on ageing and health . 2017.
②Chen S, Li L, Yang J, et al. The impact of long-term care insurance in China on beneficiaries and caregivers: A systematic review , Journal of Global Health Economics and Policy, 2021.
③彭希哲、艾靜怡：《長期護(hù)理政策的國際經(jīng)驗與中國探索》，《社會保障評論》，2024年第2期。
④⑥Chen S, Li L, Jiao L, et al. Long-term care insurance and the future of healthy aging in China, Nature Aging, 2023, 3(12).
⑤戴衛(wèi)東、德勒格爾：《長期護(hù)理保險制度銜接、政策整合與機制協(xié)同》，《中國軟科學(xué)》，2024年第4期。
責(zé)編/李丹妮 美編/楊玲玲
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