【摘要】安寧療護作為應對人口老齡化，保障老年人生命質(zhì)量的重要措施，目前已經(jīng)在全國推開。我國安寧療護事業(yè)的發(fā)展逐漸走向成熟和完善，但是同時日益漸增的需求與實際能提供的安寧療護服務之間存在較大差距，我國安寧療護發(fā)展還有很大空間，未來應形成社會支持性環(huán)境、專業(yè)團隊與分級護理并完善制度健康體系。
【關(guān)鍵詞】人口老齡化 安寧療護 實施模式 老齡事業(yè) 【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A
黨的二十大報告指出：“人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，完善人民健康促進政策。”聚焦到老年人群，當前我國人口老齡化已成為重要社會問題。國家統(tǒng)計局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2023年末中國60歲及以上人口超2.9億人。黨的二十大報告同時也指出：“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務。”而養(yǎng)老服務也必然蘊涵著對“生命的最后一公里”進行保障的問題，安寧療護應需而生。安寧療護概念最早由英國學者Dame Cicely Squnders在1967年首次提出，20世紀90年代中期逐漸進入中國，但進入中國后，它常常與臨終關(guān)懷、緩和醫(yī)療、姑息治療等相關(guān)概念混淆。為了更好地表示這一概念，2017年國家衛(wèi)健委將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護。
安寧療護的服務目的是幫助患者在生命末期“好好地活”，讓患者舒適、安詳、有尊嚴地離去，因此它的關(guān)注點不再繼續(xù)原發(fā)疾病的治療，而是有效控制疼痛和其他癥狀，識別患者和家屬的心理、社會和精神需求，并根據(jù)需求制訂整體照護計劃；恰當?shù)貞弥委熜詼贤记蔀榛颊吆图覍偬峁┹o導和支持；尊重患者的意愿，促成符合倫理和法規(guī)的治療決策；為失落、悲傷和居喪期的家屬提供支持等。安寧療護實現(xiàn)了對患者的生命質(zhì)量和尊嚴的保護。
在人口老齡化背景下，如何更好地讓疾病終末期的患者平靜、安詳?shù)刈咄晟淖詈髿v程，成為一個亟待解決的問題，安寧療護體系的完善在我國具有重要意義。明確安寧療護的當前現(xiàn)狀及未來發(fā)展等問題，對建構(gòu)健康、有序、可持續(xù)發(fā)展的安寧療護體系則顯得尤為必要。
我國安寧療護發(fā)展的政策背景
我國安寧療護政策的發(fā)展始于2009年，中國老齡事業(yè)發(fā)展基金會發(fā)布了《關(guān)于開展安寧療護工作的意見》，這是我國首個針對安寧療護工作的指導性文件。該文件從政策層面提出了開展安寧療護工作的基本原則、服務內(nèi)容、機構(gòu)建設(shè)等方面的要求。2016年10月中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，其中提出“積極老齡化”等多項重要舉措，包括“為老年人提供安寧照護一體化的健康和養(yǎng)老服務”，“積極養(yǎng)老”視角下安寧療護政策的正式提出，老年人生命晚期的安寧療護問題開始真正引起各方關(guān)注。2017年國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合印發(fā)了《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范》，對安寧療護中心的建設(shè)和管理提出了明確要求，使安寧療護服務更加規(guī)范化、專業(yè)化，標志著安寧療護事業(yè)邁出了歷史性的一步。
2019年由國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、教育部等聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立完善老年健康服務體系的指導意見》中，明確將“安寧療護”列入老年健康服務體系的一個重要方面，同時鼓勵社會力量建設(shè)老年護理院、安寧療護中心等，并給予政策補貼和財政補貼。2022年，國家衛(wèi)生健康委等15部門聯(lián)合印發(fā)《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》提出，穩(wěn)步擴大全國安寧療護試點，支持有條件的省市全面開展安寧療護工作。以上政策的出臺和實施，是對人口老齡化視角下安寧療護需求的回應，標志著中國安寧療護事業(yè)的發(fā)展逐漸走向成熟和完善。這些政策明確了安寧療護的概念和目標，規(guī)范了服務對象和內(nèi)容，建立了相應的管理機制和質(zhì)量控制體系，提出了具體的政策支持和指導建議，為推動中國安寧療護事業(yè)的發(fā)展提供了政策保障。
我國安寧療護實踐的發(fā)展現(xiàn)狀
第一，試點運行，全面推行。為穩(wěn)步推進安寧療護在全國的健康發(fā)展，遵循“先試點，后推廣”的醫(yī)療特色，國家衛(wèi)生健康委辦公廳先后在2017年10月、2019年5月和2023年7月，分三批推行試點工作。第一批安寧療護試點工作位于北京市海淀區(qū)、吉林省長春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市、四川省德陽市5個地區(qū)或城市。第二批全國試點，確定上海市為全國安寧療護試點?。ㄊ校?1個市（區(qū)）為安寧療護試點市（區(qū)）。第三批試點將北京市、浙江省、湖南省作為國家安寧療護試點?。ㄊ校?，天津市南開區(qū)等61個市（區(qū)）為安寧療護試點市（區(qū)）。目前，3批國家級安寧療護試點已覆蓋全國185個市（區(qū)），且試點也逐步也從市（區(qū)）層面進入到省（市）層面整體鋪開。
第二，醫(yī)院主導，多主體探索。當前我國安寧療護主要在醫(yī)院內(nèi)進行，已形成了醫(yī)院、安寧療護中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、護理院、機構(gòu)等多主體的安寧療護供給局面。醫(yī)院主要是各地根據(jù)試點要求，在綜合醫(yī)院、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院、?？漆t(yī)院等設(shè)立安寧療護科，在腫瘤科、疼痛科、老年醫(yī)學科等相關(guān)科室開展安寧療護服務，設(shè)立安寧療護床位。安寧療護中心是根據(jù)各地條件，或者是在試點醫(yī)院或者是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立，以綜合服務收住患者或指導社區(qū)患者開展居家安寧療護。一些護理院或福利院也有專門針對本院老人的安寧療護病房。安寧療護機構(gòu)主要是依托第三方的社會力量而成立的安寧療護服務機構(gòu)，如承擔安寧療護的社會工作機構(gòu)、基金會資助的機構(gòu)項目等。
第三，因地制宜，模式多樣。當前安寧療護模式根據(jù)地點不同，主要分為居家安寧療護模式與住院安寧療護模式。居家安寧療護模式，指終末期患者住在家里，由家屬提供基本生活照顧，由全科醫(yī)生為臨終患者及其家屬提供醫(yī)療服務和安寧療護咨詢。這一模式在北京的探索和積累較多。當患者與家屬有安寧療護需求時，可以通過聯(lián)系對接醫(yī)院而獲得需要的支持，患者若有鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)、吸痰、壓瘡護理等需求，對接醫(yī)院或社區(qū)的醫(yī)護人員會上門提供具體解決措施；同時對接醫(yī)院也會組織社會工作者提供個案服務，側(cè)重傾聽與溝通，幫助患者與照顧者應對情緒反應，提供社會支持，開展死亡教育和哀傷輔導等。居家照護模式滿足了一部分患者希望最后的時間能和家屬在一起的愿望，且費用低，又能夠緩解醫(yī)院床位緊張的狀況。國內(nèi)有研究者通過成立多學科團隊，為癌癥晚期患者和家屬提供一系列的居家安寧療護服務，包括由全科醫(yī)生負責安寧治療和止疼藥服藥指導，全科護士負責居家護理技能指導，心理咨詢師負責心理疏導，志愿者提供相應幫助等。結(jié)果顯示，此項干預不僅節(jié)約了治療經(jīng)濟成本，而且能滿足臨終患者及其家屬的根本需求。
住院安寧療護，指終末期患者在醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心接受服務，例如上海目前所有的社區(qū)衛(wèi)生中心均有住院安寧療護項目落地，社區(qū)衛(wèi)生中心均設(shè)有安寧療護的門診和病房，實施住院安寧療護。終末期患者，一般是指在醫(yī)療評估存活期三個月以內(nèi)的患者，申請安寧療護病房入住，入住后醫(yī)（生）、護（士）和社（工）會同時啟動，對患者的情況進行評估，如判斷末期癌癥惡化程度和生存期、評估身體舒適情況、進行社會心理評估等。在住院期間，通過醫(yī)生、護士和護工等的合作，減輕患者的身體不適，同時借助社工角色，增加醫(yī)患溝通，以家庭為中心推動高質(zhì)量的陪伴，了解患者需求并提供服務，開展人文關(guān)懷，即關(guān)注到患者本人，回應其未了事宜，支持到患者家庭。
第四，質(zhì)量分化，整體水平待提高。整體來說，安寧療護服務供給主體單一、服務內(nèi)容質(zhì)量分化，存在發(fā)展不平衡等問題。如因地理位置及經(jīng)濟發(fā)展水平存在的不同，使安寧療護在各城市發(fā)展狀況存在差異，如上海已經(jīng)在全市246家社區(qū)衛(wèi)生中心開展安寧療護，配置安寧病床，成立安寧療護科室;北京也在全市16區(qū)和北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)開展試點。但在遼寧省、海南省和青海省，僅有2所市（區(qū)）作為試點。
在安寧療護的過程中，因?qū)I(yè)力量的缺乏，服務提供的質(zhì)量也存在差異。例如在上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧療護服務中，有的社區(qū)因缺乏專業(yè)的社會工作者而難以實現(xiàn)對患者的醫(yī)患溝通提供中肯的建議，也難以有精力去保障資源的鏈接，更難以實現(xiàn)專業(yè)的人文關(guān)懷。當前由于醫(yī)護人員比較缺乏，居家模式下的安寧療護服務的頻次至多為1—2次/周，這一頻次與國外的居家服務相比仍有差距。服務頻次不足，難以實現(xiàn)對患者的病情進行密切的監(jiān)測和及時指導，也難以對家屬實時的情緒進行疏導，因此難以保障安寧療護的整體質(zhì)量。
各安寧療護供給主體也存在顯著差異。如當前老齡化背景下，養(yǎng)老機構(gòu)臨終需求日益增長，養(yǎng)老院工作人員是實施安寧療護服務的主體，需具備專業(yè)的安寧療護綜合素質(zhì)。但我國具有安寧療護服務功能的養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量較少，且服務內(nèi)容局限，已有的一些養(yǎng)老機構(gòu)也存在著將安寧療護床位作為擺設(shè)的現(xiàn)實。養(yǎng)老體系中服務人員臨終關(guān)懷知識薄弱、綜合素質(zhì)良莠不齊，機構(gòu)中的護工本身知識水平低，接受臨終關(guān)懷知識的培訓時間不足或未經(jīng)過專業(yè)培訓，這均影響著安寧療護的供給形式和質(zhì)量。
第五，學科有限，團隊發(fā)展不穩(wěn)定。安寧療護一般需要多學科人員協(xié)作工作。美國臨床腫瘤學會建議，安寧療護多學科協(xié)作團隊應包括醫(yī)生（全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生）、護士、藥劑師、營養(yǎng)師、物理治療師、社會工作者、神職人員、律師、家屬和其他協(xié)作者。其中，護士是此團隊的核心人員。目前以上海為例，醫(yī)生、護士、護工和社工是為患者與家庭提供服務的主要團隊；在此基礎(chǔ)上，康復師、營養(yǎng)師、藥劑師、物理治療師成為患者的支持團隊，需要的時候引入；同時在社會工作者的資源鏈接下，針對性引入律師、心理咨詢師等等人員。整體來說，國內(nèi)大部分安寧療護團隊中，其他非醫(yī)療服務領(lǐng)域成員的涉入還較為有限。
第六，資金支持有限，難以覆蓋全員。安寧療護的周期比較短，但是終末期患者的住院服務需要在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，為患者提供物理治療、舒適照護、心理護理、人文關(guān)懷、社會支持等服務內(nèi)容大多未有收費標準、未納入醫(yī)保支付范圍，這給患者與家庭也帶來了一定的經(jīng)濟壓力。目前，有一些地區(qū)采用單獨購買社會工作服務的方法來滿足人為關(guān)懷領(lǐng)域中的需求，全國多地開始探索推行安寧療護服務按床日支付制度，其支付標準均按照當?shù)刈≡簶藴蔬M行測算后得出，由醫(yī)保支付及個人自付兩部分構(gòu)成。
我國安寧療護的未來發(fā)展
人口老齡化背景下，日益漸增的需求與實際能提供的安寧療護服務之間存在較大差距，目前僅不到3%的患者可享受到安寧療護，這顯示出未來我國安寧療護發(fā)展還有很大空間。
首先，從死亡到優(yōu)死，觀念轉(zhuǎn)變，社會支持性環(huán)境形成。未來推動安寧療護發(fā)展的一種重要因素是人們觀念的變化，即從死亡到優(yōu)死的觀念轉(zhuǎn)變。安寧療護作為善終、優(yōu)逝理念的倡導，它基于一個信息，就是人在有生之年，其生命應該備受尊重，富有意義及值得他人懷念。樹立正確的死亡觀，消除對死亡的畏懼，讓終末期患者享受知情權(quán)和自主安排生命末期生活方式的權(quán)利。同時隨著人們觀念的進步，越來越多的人會意識到在治療已經(jīng)無意義的情況下，讓老人安寧的離開才是真正的“孝”，才能做到“生者心安,逝者靈安”的善終。未來人們不僅重視身體的治療，也更加注重人文關(guān)懷，形成身心社靈的全人概念，安寧療護被社會接納、認同和普及，安寧療護的支持性環(huán)境會逐步改善。目前國內(nèi)針對癌癥、癡呆、心血管疾病等重大疾病開展的篩查、診療及教育項目很多，部分涵蓋了終末期照顧，但內(nèi)容較少，不能滿足終末期患者和家屬的需求，且限于區(qū)域或較大的醫(yī)療機構(gòu)及專業(yè)組織內(nèi)實施，僅有部分人群可以從中受益。未來國家層面會出臺總體規(guī)劃、階段目標及相應政策，為安寧療護工作的順利推進提供全面引領(lǐng)和支持。此外，安寧療護也會鼓勵社會民眾的志愿參與。目前雖然我國對終末期患者生活質(zhì)量的關(guān)注度逐漸提高，許多志愿者也以不同形式參與到終末期患者照護中，但覆蓋面還遠遠不夠，未來會有更多接受高等教育的志愿者參與到項目中。
其次，從療愈到慰藉，專業(yè)團隊形成，服務質(zhì)量提升。安寧療護面對的是疾病進展期及終末期患者及其家屬，來自身、心、社、靈多方面的問題需要多學科的專業(yè)人員解決。目前我國僅有極少醫(yī)學院校及醫(yī)療機構(gòu)提供安寧療護相關(guān)課程，對疼痛規(guī)范化治療知識和技能的普及也還不夠，對患者和家屬的人文關(guān)懷更是缺乏。因此，未來安寧療護的專業(yè)教育會不斷發(fā)展，例如在醫(yī)學院校對學生普及安寧療護基礎(chǔ)知識和技能；在醫(yī)療機構(gòu)對在職醫(yī)務人員開展繼續(xù)教育，積極發(fā)展國家層面的培訓和認證項目，對相關(guān)的醫(yī)護專業(yè)人員進行培訓及資格認證；納入社會工作學科，培養(yǎng)安寧療護的社會工作專業(yè)人才，形成開展人文服務的專人專崗，最終搭建其具有中國文化特色、跨學科、專業(yè)化的安寧療護團隊，提高我國安寧療護的服務質(zhì)量。
再次，分級護理，針對性服務，普及率提升。一般來說，一個國家安寧療護的水平和經(jīng)濟發(fā)展程度呈正相關(guān)。我國的安寧療護水平距世界衛(wèi)生組織的要求仍有較大的差距。截至2022年末，我國設(shè)有安寧療護科的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)4259個，并且大多數(shù)都集中在北京、上海等經(jīng)濟發(fā)展較快的地區(qū)。未來隨著國家政策的推動，安寧療護會在更大范圍內(nèi)推行與普及。借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗，安寧療護可根據(jù)醫(yī)院資源分為初級、二級、三級照護。資源有限的醫(yī)院可采取初級照護模式，醫(yī)護人員通過門診形式對終末期患者提供基本的咨詢和照護，進行疼痛和癥狀控制；有條件的安寧療護供給主體采用二級模式可以將照護和個案管理結(jié)合，提供居家或住院模式，以案主為中心開展護理服務；比較完善的安寧療護供給主體可以采用三級模式，形成安寧療護團隊，以多學科咨詢小組形式為終末期患者與家庭提供護理、人文關(guān)懷、居喪服務等。多級照護模式可提供多種形式的服務，滿足不同患者與家庭的需求，不僅可有效利用醫(yī)療資源，也可以使不同需求的患者在不同疾病階段和不同場所均能接受安寧療護，提升安寧療護普及率。
最后，從試點到規(guī)范，制度健康體系完善，人民健康得保障。制定標準與規(guī)范也是伴隨安寧療護發(fā)展的重要方面。在試點的過程中，醫(yī)療機構(gòu)有無安寧療護的質(zhì)量管理標準、服務流程、評估標準，是否藥物齊備、鎮(zhèn)痛治療是否安全規(guī)范；能否提供心理社會支持和居喪服務、能否鼓勵患者參與終末期治療決策、有無拒絕心肺復蘇的相關(guān)政策文件與倫理規(guī)定等問題，都會隨著安寧療護的實踐而不斷的涌現(xiàn)，我國也會在解決這些問題的過程積累形成經(jīng)驗，制定更加明確完善的規(guī)范體系。雖然目前我國能夠具備以上質(zhì)量標準的醫(yī)療機構(gòu)較為有限，但隨著試點成熟，未來專業(yè)、全面、統(tǒng)一的安寧療護的質(zhì)量管理標準會逐漸出臺并落實到位。醫(yī)療保險覆蓋，商業(yè)保險公司承報也會逐漸完善。安寧療護的照護質(zhì)量的標準逐步形成。規(guī)范化、標準化、專業(yè)化的發(fā)展成為所有終末期患者可以享受的服務，進而實現(xiàn)患者安全、舒適、有尊嚴地度過生命終末期。安寧療護也終將實現(xiàn)對人民健康的保障。
（作者為華東師范大學社會發(fā)展學院教授、博導，上海市“中國特色的轉(zhuǎn)型社會學研究”社會科學創(chuàng)新研究基地研究員）
【注：本文系上海市哲學社會科學規(guī)劃課題“上海市認知癥友好社區(qū)的可持續(xù)性發(fā)展研究”（項目編號：2022ZSH001）階段性成果】
【參考文獻】
①李麗陽、張海嬌、李俊芳等：《1896名基層醫(yī)護人員對安寧療護認知的現(xiàn)狀分析》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生》，2023年第5期。
②袁夢玲、龔莉娜、程雪瑩等：《老齡化背景下安寧療護服務發(fā)展現(xiàn)狀及對策分析》，《全科護理》，2023年第11期。
③李麗：《居家安寧療護服務模式概述及發(fā)展思考》，《上海護理》，2023年第6期。
責編/李一丹 美編/李祥峰
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