隨著醫(yī)保定點醫(yī)院全面推行DRG住院付費，門診層面的醫(yī)保支付方式改革也勢在必行。湖南省嘉禾縣率先改革、積極試點，大力推進(jìn)基本醫(yī)療保險普通門診按人頭付費改革試點工作，全面完成村衛(wèi)生室醫(yī)保定點全覆蓋任務(wù)、不斷完善“五級經(jīng)辦體系”建設(shè)，打通基層醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”，極大提升村民在家門口看病有“醫(yī)靠”的獲得感、安全感和幸福感。
一、先行先試，制定普通門診按人頭付費政策
今年5月，嘉禾承辦全市普通門診按人頭付費改革試點工作現(xiàn)場推進(jìn)會。研討制定普通門診支付改革“一方案、兩辦法”（即：實施方案、結(jié)算暫行辦法和考核暫行辦法），著重打好“三個包”，為省級試點提供以嘉禾為樣板的可行性方案。一是整合資金包。以門診統(tǒng)籌基金為主，積極探索整合公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、基藥補助經(jīng)費、家庭簽約服務(wù)費用等資金。加強(qiáng)部門協(xié)作，完善資金管理、考核評價等制度，提高資金使用效率。今年全縣增加門診基金預(yù)算1700萬元，整合醫(yī)保和公衛(wèi)資金近4500萬元，用于增強(qiáng)基層門診服務(wù)能力。二是配套政策包。將基層常見藥品、檢查、外傷清創(chuàng)、中醫(yī)服務(wù)等納入特定清單項目，參保人在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，年度內(nèi)個人繳費350元限額范圍內(nèi)不設(shè)自付比例，實行特定清單項目內(nèi)實報實銷；居民聯(lián)合門診納入報銷；職工門診待遇疊加享受。三是優(yōu)化服務(wù)包。門診按人頭付費服務(wù)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)化組合服務(wù)內(nèi)容一并推行。通過引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療服務(wù)模式，支持建設(shè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級診療，推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從疾病治療模式向預(yù)防和健康管理模式轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)醫(yī)院得發(fā)展、基金保穩(wěn)定、群眾得實惠的和諧共贏局面。
二、落地落實，開通村衛(wèi)生室門診報賬服務(wù)
緊緊圍繞打造“城鄉(xiāng)融合典范”，持續(xù)深化綜合醫(yī)改，統(tǒng)籌推進(jìn)村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌醫(yī)保定點工作。一是應(yīng)納盡納，提前完成醫(yī)保定點任務(wù)。自去年9月，全縣摸準(zhǔn)核實具備開通門診報賬村級衛(wèi)生室164家，完成自主申報的首批定點納入146家。今年，醫(yī)保、衛(wèi)健等部門聯(lián)動，集中召開會商會，排查村衛(wèi)生室未定點名單，明確定點申報資料，按特事特辦原則，完成集中申報和審核。由醫(yī)保組織簽訂協(xié)議、集中賦碼，將全縣剩余未定點18家行政村衛(wèi)生室和21家非行政村衛(wèi)生室集中納入，提前完成全省對村衛(wèi)生室醫(yī)保定點全覆蓋的要求任務(wù)。二是應(yīng)擴(kuò)盡擴(kuò)，提升醫(yī)?；鶎臃?wù)水平。簽訂縣鄉(xiāng)村三方服務(wù)協(xié)議，明確村衛(wèi)室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，啟動普通門診按人頭付費改革試點，充分發(fā)揮村醫(yī)作用。在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立2個村衛(wèi)生室示范點，為全縣村衛(wèi)生室統(tǒng)一安裝村醫(yī)系統(tǒng)、統(tǒng)一采購結(jié)算設(shè)備，切實解決衛(wèi)生室實際困難和問題；采取召開現(xiàn)場培訓(xùn)會、建立工作群、制作培訓(xùn)手冊、發(fā)布操作視頻、同步開展現(xiàn)場和遠(yuǎn)程指導(dǎo)等方式，加大對村醫(yī)培訓(xùn)力度，提升業(yè)務(wù)能力。通過示范點帶動，推進(jìn)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保定點村衛(wèi)室門診業(yè)務(wù)擴(kuò)面工作。三是應(yīng)報盡報，提高醫(yī)保報賬結(jié)算質(zhì)量。通過大數(shù)據(jù)分析鎖定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)未開展門診業(yè)務(wù)村衛(wèi)生室名單，下發(fā)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，逐一分析原因并督導(dǎo)村衛(wèi)生室有序開展門診業(yè)務(wù)。縣醫(yī)保局下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪調(diào)研，通過現(xiàn)場培訓(xùn)，幫助解決定點村衛(wèi)生室開展門診報賬難點堵點問題，確保群眾可以就近門診報銷，推進(jìn)村衛(wèi)生室醫(yī)保定點大提質(zhì)。全縣185個定點村衛(wèi)生室全部實現(xiàn)門診報賬線上申報結(jié)算業(yè)務(wù)。截至8月底，全縣村衛(wèi)生室門診報賬達(dá)13616人次、醫(yī)療總費用54.27萬元、醫(yī)保報銷31.02萬元。
三、優(yōu)化優(yōu)質(zhì)，完善醫(yī)保“五級經(jīng)辦體系”建設(shè)
嘉禾作為全省唯一縣級“國家醫(yī)保信息平臺應(yīng)用落地聯(lián)系點”，不斷優(yōu)化省、市、縣、鄉(xiāng)、村“五級經(jīng)辦體系”建設(shè)。在10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)中心、12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和主要村衛(wèi)生室安裝刷臉綜合業(yè)務(wù)服務(wù)終端，在家門口實現(xiàn)自助業(yè)務(wù)辦理、刷臉結(jié)算醫(yī)保業(yè)務(wù)。充分發(fā)揮信息技術(shù)服務(wù)基層優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)保參保登記、信息查詢、異地備案等20項業(yè)務(wù)下沉，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工商銀行及駐莞辦事處等地建立醫(yī)保服務(wù)站點359個。截至日前，嘉禾利用基層醫(yī)保服務(wù)平臺辦理業(yè)務(wù)24837件。進(jìn)一步深化醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，構(gòu)建縣域內(nèi)“15分鐘經(jīng)辦圈”和“30分鐘監(jiān)管圈”，打造便民高效、貼心暖心的醫(yī)保服務(wù)品牌。（李鼎軍 李儒山）
