【摘要】美國應急管理工作起步較早，應急管理機制相對完善，但美國聯邦制分權和注重個人自由的價值理念會在特定情況下給防疫帶來阻力。美國公共衛(wèi)生應急管理體系經受了多次考驗，但面對當前新冠肺炎疫情美國政府被質疑動作遲緩的背后，既有主觀上認識的不足，也有政治上的算計，制度設計和價值觀念也客觀牽制了聯邦政府防疫政策的出臺。能否將疫情蔓延的勢頭壓下來，這將是對美國公共衛(wèi)生應急機制的又一次重大考驗。
【關鍵詞】美國 公共衛(wèi)生 應急管理體系 【中圖分類號】D77 【文獻標識碼】A
重大傳染性疾病是人類的共同敵人。當前，新冠肺炎疫情在全球加速蔓延，截至美國東部時間3月31日全球新冠肺炎確診病例超過82萬例，給人民生命安全和身體健康帶來巨大威脅，給全球公共衛(wèi)生安全帶來巨大挑戰(zhàn)。在新冠肺炎疫情席卷全球的同時，也已經波及美國本土所有50個州。美國約翰斯·霍普金斯大學公布的最新統(tǒng)計數據顯示，截至美國東部時間3月31日13時55分，美國新冠肺炎確診病例達175067例，死亡病例為3415例。面對來勢洶洶的疫情，美國政府卻應對遲緩，使人們不得不開始重新審視美國的公共衛(wèi)生應急管理體系。
美國公共衛(wèi)生應急管理體系的構建
美國的應急管理機制是在應對重大緊急事態(tài)如戰(zhàn)爭、自然災害和社會突發(fā)事件的過程中逐漸建立起來并不斷完善的。20世紀70年代末，組建獨立的應急管理機構提上了議事日程。1979年，卡特政府成立了聯邦應急事務管理署（FEMA），實現了救災和民防的功能整合。這在美國應急管理發(fā)展史上是一件具有里程碑意義的事件。聯邦應急管理署是由多個聯邦部門合并而成，擔負美國境內災害防備、防護、應急、重建等其他國內防衛(wèi)事務指揮調度的聯邦政府機構。20世紀90年代，聯邦應急事務管理署進行了一系列改革，在處理突發(fā)事件的過程中不斷完善自身機制。2001年“911”恐怖襲擊事件之后，美國成立國土安全部，聯邦應急管理署并入國土安全部，成為其四個下屬部門之一。一旦美國總統(tǒng)宣布國家緊急狀態(tài)，聯邦緊急事務管理署就可以根據相關法規(guī)（如《斯塔夫的災害救援和經濟援助法》），向各州和地方政府提供救災資金并調遣支援軍隊。
美國應急管理工作起步較早，經過多年的發(fā)展完善，現在已經形成了比較先進和成熟的應急管理機制。進入新世紀，在經歷了“911”恐怖襲擊和炭疽襲擊事件之后，公共衛(wèi)生應急管理體系的重要性愈加突出。美國政府加大了投入力度，使得應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力有了明顯提升。
美國作為一個三權分立的聯邦制國家，依據美國憲法，各州具體負責各自的公共衛(wèi)生和公共安全事務。聯邦政府只有在州、地方和個人無力應對公共風險的情況下才會給予必要的援助。通常情況下，往往是州和地方政府發(fā)出請求后，聯邦政府才會出手援助。聯邦政府主要負責外交和國防事務，而內部事務基本是各州各負其責，并非聯邦政府能夠直接插手的。正是基于這一原則，美國建立了聯邦、州和地方三級公共衛(wèi)生體系，相互合作，相互協(xié)調，但又相對獨立。
聯邦政府層面，設有衛(wèi)生和人類服務部（HHS），負責公民健康和醫(yī)療公共事業(yè)服務的部門。該部承擔著公共衛(wèi)生的主要職能，其下屬的國家公共衛(wèi)生機構包括疾病控制與預防中心（CDC）、醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS）、國家衛(wèi)生研究院（NIH）和食品及藥物監(jiān)督管理局（FDA）等，負責制訂國家衛(wèi)生政策、規(guī)范、分配衛(wèi)生資源、協(xié)調和提供特定人群或特定疾病的衛(wèi)生服務以及協(xié)調衛(wèi)生相關機構之間的關系。其中疾病控制與預防中心是負責流行性傳染病防治的主要部門，負責制定全美疾病控制和預防戰(zhàn)略、公共衛(wèi)生檢測和預警、突發(fā)事件應對、資源整合、公共衛(wèi)生領域工作人員的培訓等。
美國疾病控制與預防中心成立于1946年7月，總部設在亞特蘭大，是公共衛(wèi)生突發(fā)事件的具體決策和執(zhí)行機構。最初名稱是傳染病中心，主要使命是防止瘧疾擴散到美國各地。以此為始，該中心開始關注所有的傳染性疾病。疾病監(jiān)測成為美國疾控中心服務于各州的基石。時至今日，疾病控制和預防中心被視作美國首要的健康促進、疾病預防和防范機構。疾控中心通過與州、地方合作，開發(fā)和應用最新科學技術監(jiān)測并對新出現的健康威脅作出反應，防范流行病的肆虐，維護美國民眾的生命健康。
各州層面，設有公共衛(wèi)生機構（衛(wèi)生局/部），管理包括疾病預防控制在內的公共衛(wèi)生事務。州衛(wèi)生局/部負責人由州長委任，受州政府領導。聯邦衛(wèi)生和公共服務部對于州衛(wèi)生局只是進行政策性和技術性指導，兩者不是領導與被領導的關系，而是協(xié)作關系。自1990年起，一些州還開始設立州衛(wèi)生委員會，負責向州政府和議會提供政策咨詢和建議。
地方層面，全美大約有3000多個地方性公共衛(wèi)生機構，在貫徹公共衛(wèi)生反應措施中起核心作用。由于具體負責門診、防疫、保健等事務，因而與民眾的聯系最為密切。
國際上普遍認為，美國是急性傳染病防控體系最為完善的國家之一。不過，美國是聯邦制，各州自治，可以根據自身情況制定不同的防疫措施。通常情況下，聯邦政府只能提供指導建議，因此協(xié)調聯邦和州、地方之間的關系就頗為重要。一旦夾雜黨派政治、利益集團這類政治因素，就很有可能出現相互扯皮推諉、難以達成共識的狀況，以至于造成反應遲緩，不能及時高效地出臺應急舉措，從而錯失最佳時機，帶來嚴重的后果。不僅如此，從美國的政治文化來看，民眾強調個人自由、從心理上更排斥和反對政府采取嚴厲舉措來防控疫情。美國人對于政府擴大權力向來抱有警惕的心態(tài)，擔心政府干預過多會危及個人的自由。美國人有一種微妙的矛盾心態(tài)：一方面，希望政府能夠采取措施有效地防控病毒傳播；另一方面，他們又珍視個人自由的價值理念，擔心政府權力過大，會危害個人的權利。因此政府擔心公眾輿論，顯得猶豫不決，而公民也不習慣于服從命令。這種阻力是無形的，卻妨礙了嚴厲防控舉措的出臺，從而有可能導致疫情的大范圍蔓延。聯邦政府不宣布進入“緊急狀態(tài)”，就無法調配資源，無法支配各州的防控工作，這樣就很可能喪失了抗擊疫情的最佳時機。
美國公共衛(wèi)生應急體系所經受的歷史考驗
進入21世紀，先后發(fā)生了非典（SARS）、埃博拉和甲型H1N1流感等全球公共衛(wèi)生事件，美國的公共衛(wèi)生應急體系在應對流行病的過程中，既有成功的經驗，也有值得總結的地方。
應對非典。2003年非典疫情席卷全球，造成了大約400億美元的損失。當非典肆虐全球時，美國依靠危機反應系統(tǒng)的高效運作，在防控SARS的戰(zhàn)役中占據了主動權，致使美國感染SARS死亡記錄為零。這些在很大程度上得益于美國疾病控制與預防中心及時高效地采取了防護措施。
聯邦政府層面，美國疾控中心與世界衛(wèi)生合作組織和其他合作伙伴密切合作，共同應對SARS大流行。由于美國遭受過恐怖襲擊和隨后發(fā)生的炭疽襲擊事件，因此美國各個機構對于任何風吹草動都多了一份警惕。為了反生物恐怖襲擊，美國投入了大量資源加強公共衛(wèi)生設施。同時，對于全球SARS疫情也密切跟蹤。隨后，時任美國總統(tǒng)小布什專門簽署行政命令，賦予公共衛(wèi)生機構對SARS和相關疾病隔離檢疫的權力。美國疾控中心與其他聯邦機構、州與地方衛(wèi)生部門和醫(yī)療保健組織一道規(guī)劃，在美國國內采取了一系列行動：在2003年3月12日世界衛(wèi)生組織發(fā)出全球預警后，CDC很快就啟動緊急處理中心，提供全天二十四小時協(xié)調和回應；調集八百多名醫(yī)學專家和相關人員支援SARS防控，向全美各地醫(yī)院和臨床醫(yī)護人員發(fā)布預警；布署醫(yī)療官員、流行病學家及其他專家醫(yī)生到世界各地協(xié)助現場調查；提供支持給州和地方衛(wèi)生部門以調查SARS在美國的可能病例；對SARS病人臨床標本進行廣泛的實驗室測試，以確定病原；發(fā)起向可能遭受SARS病例影響的旅客散發(fā)緊急保健通告的制度，提醒他們注意自己的健康。疾控中心還就監(jiān)測、臨床、實驗室評估以及隔離和檢疫提出各種建議和指南，幫助公共衛(wèi)生官員和醫(yī)療保健官員規(guī)劃，以便在一個醫(yī)療保健設施或小區(qū)SARS再次出現時能快速作出回應。
抗擊埃博拉病毒。2014年，埃博拉疫情成為國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件。盡管最初埃博拉病毒并沒有對美國本土造成威脅，但美國疾控中心嚴陣以待，密切關注疫情，采取了一系列措施來加以防控。疾病控制和預防中心通過網絡主頁、社交媒體以及在國際機場及時發(fā)布權威信息，普及相關知識，指導公眾進行防控。對于高危人群諸如境外工作與居住人員、航空運輸人員和旅游者等進行指導，及時發(fā)布旅游警示，根據事態(tài)發(fā)展將特定地區(qū)的風險等級提高。疾病控制和預防中心及時發(fā)布專業(yè)技術指南，對醫(yī)院等重點機構的防疫工作進行指導，并加強實驗室網絡和現有監(jiān)控系統(tǒng)。疾控中心建立了多個埃博拉疫情反應小組，由CDC的感染控制、臨床護理、接觸追蹤、交通設施、環(huán)境廢物管理和其他相關領域的專家組成，對各州和地方衛(wèi)生部門提供支持，并前往全美各地任何有埃博拉診療病人的醫(yī)院。
與此同時，疾病控制和預防中心吸取西非疫情擴散的教訓，加強全美各地的防護措施。為防止從埃博拉疫區(qū)的疫情輸入，CDC聯合美國海關、邊境保護部門及各州和地方公共衛(wèi)生部門，對2014年10月后來自幾內亞、利比里亞和塞拉利昂的超過2萬名入境者進行教育和跟蹤。如果有人發(fā)燒或者出現其他令人擔憂的癥狀，衛(wèi)生部門則會將其安全運輸到處置埃博拉病毒的專門醫(yī)院。
美國有效應對埃博拉疫情還表現在持續(xù)推動相關研究和藥物開發(fā)方面。以國家衛(wèi)生研究院為首，美國相關機構進行了較為深入的研究，并與生物制藥公司合作著力進行藥物包括疫苗的開發(fā)。美國還開展國際救援活動，參與非洲疫情重災區(qū)的防疫工作。除了提供醫(yī)療防疫物資之外，CDC還派出國際醫(yī)療救援隊奔赴非洲疫情嚴重的地區(qū)，除了提供醫(yī)療援助和健康教育外，開展流行病學研究，注重收集分析一手的數據資料，為進一步醫(yī)學研究、相關藥物開發(fā)以及防控策略打下更為扎實可靠的基礎。
防控甲型H1N1流感蔓延。2009年10月24日，為應對甲型H1N1流感大流行，時任美國總統(tǒng)奧巴馬宣布全國進入緊急狀態(tài)，以簡化有關手續(xù)，為醫(yī)療部門應對甲型H1N1流感的迅速蔓延提供便利，目的是確保美國的醫(yī)療保健設施能夠迅速實施甲型H1N1流感應急計劃。
自2009年甲型H1N1流感發(fā)生以來，美國疾控中心一直沒有放棄努力，試圖改善監(jiān)測水平，提高防控能力。一是擴展和改善了流感的監(jiān)測系統(tǒng)，評估流感病毒和疾病。在發(fā)現甲型H1N1流感病毒后，美國疾控中心及時激活應急指揮中心。二是構建和支持提升監(jiān)測和應對能力。加大實驗室對于流感病毒的研究，改善測試和診斷工具。對州、地方公共衛(wèi)生部門直接提供支持監(jiān)測，改善工具來防控流感，并及時提供有關防控的準確信息。三是支持疫苗的開發(fā)，預防和治療季節(jié)性流感取得了實質性進展。這主要得益于加大投入與研究力度，并進行疫苗和藥品的開發(fā)。自2009年4月發(fā)現新型H1N1病毒后，CDC就開始著手研發(fā)疫苗，并于同年10月投入臨床應用。四是應用研究成果提升預防和控制政策及項目。五是CDC設立的國際流感項目與包括世界衛(wèi)生組織在內的國際組織和各國衛(wèi)生部門進行合作，全球共同努力來應對流感。CDC支持擴大世衛(wèi)組織的全球流感監(jiān)控和反應系統(tǒng)。
盡管美國采取了應急防控措施，但對于甲型H1N1流感的防控并沒有能有效地阻隔其在美國乃至全球的迅速蔓延。顯然，就美國而言，其公共衛(wèi)生應急體系對于SARS和埃博拉病毒的防控是比較成功的，但對于甲型H1N1流感的防控卻難言成功。原因是復雜的，甲型H1N1流感感染病例最初是在美國和墨西哥發(fā)現，且傳播力強，必須采取封鎖和隔離的方式阻斷傳播。這就需要宣布全美進入緊急狀態(tài)，然而美國政府宣布全美進入緊急狀態(tài)防控距離最初新型流感流行已經過去了半年，早已錯失了最佳防控時機。
美國新冠肺炎疫情防控面臨嚴峻挑戰(zhàn)
2020年3月12日凌晨，世界衛(wèi)生組織正式將新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）列為全球性大流行?。≒andemic）。在“應對疫情不力”的質疑聲中，美國總統(tǒng)特朗普于3月13日宣布全國進入緊急狀態(tài)，這標志著特朗普態(tài)度轉變，開始轉向積極防疫。不過，這距離美國確診首例新冠肺炎病例的時間已經過去了52天，美國疫情蔓延的趨勢令人擔憂。美股10天內觸發(fā)了四次熔斷，全球股市陷入風雨飄搖之中。3月18日，特朗普啟動朝鮮戰(zhàn)爭時期頒布的《國防生產法案》（Defense Production Act），該法案允許總統(tǒng)要求美國企業(yè)生產用于國防的用品，有利于加快口罩、呼吸機和其他必要設備的生產。特朗普還簽署了一項應對新冠肺炎疫情的法案，內容包括帶薪休假、加強失業(yè)保險、提供免費病毒檢測等措施。美國政府于3月18日宣布，除了必要的通行之外，暫時關閉美加兩國的邊境。
聯邦政府之所以被質疑為動作遲緩，源自于主客觀兩個方面的原因，而外部政治因素則使得決策者的考量變得更加復雜。主觀上，美國政府對疫情“輕描淡寫”。直到2月底，特朗普還宣稱“新冠病毒就像是普通流感”“新冠病毒會奇跡般消失”“新冠病毒是民主黨的新騙局”。他還一再淡化新冠病毒廣泛暴發(fā)的危害，“對美國人民來說，風險仍然很小”。同時，特朗普稱，“我們擁有世界上最好的專家。我們已經做好了準備，并且已經做好了一切應對準備，如果它會傳播的話”。在他看來，新冠病毒和埃博拉病毒不同，像流感，對美國人造成的風險仍然很低，而且認為疫情擴散并非不可避免。在應對疫情方面，他自詡“取得了巨大成功”，美國“準備非常非常非常到位”。但在3月中旬看到倫敦帝國理工學院的最新報告后，特朗普的態(tài)度發(fā)生大轉彎。這份報告預計，如果政府繼續(xù)采取“延緩策略”，最終可能導致英國有25萬人死亡，美國則是110萬至120萬人死亡；相反，如果是采取“阻斷策略”，死亡人數將大幅下降。即使英美兩國的醫(yī)療水平較高，但仍舊難以抵擋疫情大規(guī)模蔓延帶來的嚴重醫(yī)療擠兌。顯然，特朗普政府并沒有盡早采取力所能及的措施，包括推動國會增加撥款、指示CDC進行有效防控等。相反，特朗普政府一度弱化疫情擴散的嚴重性，一度極力淡化美國的疫情發(fā)展，以至于有人懷疑特朗普政府是出于政治和經濟考量而故意掩蓋實際情況。
實際上，政治因素的確左右了特朗普的政策抉擇。今年是美國大選年，國內政治的考量不可能不影響特朗普政府的防疫策略。兩黨之間的角力也會成為從聯邦到州一級采取防疫舉措的阻力。作為總統(tǒng)，特朗普客觀上也受到一定法律制度安排的限制?？箵粢咔榈氖虑椋ǔＪ怯筛髦葚撠?。如果過早采取措施，民主黨人士就會不斷設置障礙，新聞媒體也會抨擊他。如果他說形勢嚴峻，那么華爾街股市又會震蕩。對此只能等待時機，等到各方一致認為形勢嚴峻后再采取激進的救援舉措。華爾街股市大幅下跌后，特朗普反倒沒有那么多顧忌了。在各方都意識到事態(tài)嚴峻之后，特朗普就可以順理成章地宣布國家進入緊急狀態(tài)了。美國的“國家緊急狀態(tài)”并不針對民眾，而是賦權總統(tǒng)。在緊急狀態(tài)下，只是總統(tǒng)掌握了更靈活的權力，可以動用更多的資源、頒布更多的命令。
美國“花式甩鍋”，自然有其政治上的考量。美國其實很早就知道了新冠疫情，但是前期的防范舉措只限于提示在華美國人、帶有歧視性地加大邊界管控力度。管控邊境帶有歧視性，對其他國家尤其是盟友則采取防控松散的態(tài)勢，等到反應過來，已經難以阻止新冠病毒在美國的擴散。隨著美國新冠病毒感染人數的與日俱增，美國一些政客不思積極抗疫，反而熱衷“花式甩鍋”，用心險惡，為人不齒。企圖借疫情抹黑中國，虧的是道義，失的是人心，破壞的是抗疫合作。希拉里·克林頓在推特上抨擊特朗普“中國病毒”的言論：“總統(tǒng)正在轉向種族主義言論，以轉移人們注意力，（掩蓋）他未能及早認真對待新冠病毒、未能廣泛提供檢測、未能為美國應對危機做好充分準備。”
美國疾控中心在此次疫情期間的表現也差強人意，屢屢出現問題。其中檢測能力是目前美國疫情應對中飽受詬病的環(huán)節(jié)。美國疾病控制與預防中心應對新冠肺炎的舉措，其實早在1月7日就已經啟動。直到2月26日，美國疾控中心承認，檢測試劑存在問題，并稱正與FDA合作研發(fā)新試劑。根據《紐約時報》報道，從新冠肺炎疫情出現至3月1日，美國疾病控制與預防中心在美國境內，共對472人進行病毒檢測，包括從中國、鉆石公主號撤僑的百余人。疾控中心的一些表態(tài)也和特朗普政府相左，個中緣由耐人尋味。
當然，美國疾病控制和預防中心的表現也和特朗普政府的不重視相關。自2009年甲型H1N1流感發(fā)生之后，美國公共衛(wèi)生系統(tǒng)連年削減預算，醫(yī)療物資應急儲備庫存10年幾乎沒有新增采購。自上臺執(zhí)政以來，特朗普持續(xù)削減衛(wèi)生部門的預算和人員數量。2018年制定了10年內削減醫(yī)療預算約合人民幣15281億元的計劃。當年白宮取消了國家安全委員會應對流行病的職位。2017年上臺伊始，特朗普的首份預算報告中，美國衛(wèi)生和公眾服務部預算就被削減了18%，位列各行政部門之首。2018年至2020年的撥款預算呈現逐年下降趨勢。在最新推出的2021財年的預算提案中，CDC的預算被減少了近16%，衛(wèi)生部的預算也縮水近10%。全球衛(wèi)生項目的資金也被砍掉30億美元，其中包括將給世衛(wèi)組織（WHO）的資金削減53%。
現在特朗普政府已經意識到問題的嚴重性，正在加大防控疫情的力度。不過，新冠肺炎疫情已經蔓延開來，特朗普政府是否能夠另辟蹊徑，將蔓延的勢頭壓下來，這將是對美國公共衛(wèi)生應急機制的又一次重大考驗。
（作者為中國社會科學院美國研究所研究員）
【參考文獻】
①汪楠、賈曉峰：《美國應對埃博拉病毒病疫情爆發(fā)的主要措施與經驗》，《疾病監(jiān)測》，2015年第4期。
責編/賈娜 美編/李祥峰
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