【摘要】“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論模型，有助于將服務(wù)質(zhì)量問題定位在服務(wù)資源的投入、使用或產(chǎn)出環(huán)節(jié)，更加精準(zhǔn)地指導(dǎo)服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量的改進(jìn)。應(yīng)以提高結(jié)構(gòu)質(zhì)量為主，分階段確立與技術(shù)水平和服務(wù)內(nèi)容難度相一致的過程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及與項(xiàng)目社會目標(biāo)相適應(yīng)的結(jié)果質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并由短期結(jié)果質(zhì)量評價適當(dāng)拓展到對中期和長期結(jié)果的考察。
【關(guān)鍵詞】居家養(yǎng)老 政府 購買服務(wù) 質(zhì)量評估 【中圖分類號】C913 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A
依據(jù)有效的質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考察，發(fā)現(xiàn)服務(wù)中存在的問題并指導(dǎo)服務(wù)承接機(jī)構(gòu)做出合理的質(zhì)量改進(jìn)，是政府持續(xù)進(jìn)行公共服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的重要手段。但目前國家尚無已出臺的居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評估規(guī)范，指導(dǎo)性政策文件中也未對服務(wù)質(zhì)量的評價方式做出詳細(xì)說明，無法用以指導(dǎo)、評判服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量的好壞或提出服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的要求，制約了行業(yè)整體服務(wù)供給水平的提高。
一項(xiàng)完整的“服務(wù)”由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個維度構(gòu)成
“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果（Structure-Process-Outcome）”模型是國外研究文獻(xiàn)中引用最多的服務(wù)質(zhì)量概念化理論模型之一。該理論模型認(rèn)為，一項(xiàng)完整的“服務(wù)”由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個維度構(gòu)成，因此在這三個維度的組合下展開評價能夠獲取較為完整的“服務(wù)質(zhì)量”信息。
第一個維度是服務(wù)的結(jié)構(gòu)。它指的是服務(wù)發(fā)生的場所環(huán)境和服務(wù)提供方的特征。結(jié)構(gòu)質(zhì)量的好壞通過服務(wù)場所是否具有方便性、舒適性、安靜性、隱私性等特征，服務(wù)提供方使用的設(shè)備、儀器和金錢等物資是否具有充足性與可及性，人力資源的數(shù)量和資質(zhì)是否滿足服務(wù)生產(chǎn)要求，以及組織的人員、同行評議、償付和服務(wù)方式等結(jié)構(gòu)特征是否符合規(guī)范來判斷。以上結(jié)構(gòu)性因素的配置和投入，是服務(wù)開展的基礎(chǔ)條件，影響服務(wù)提供的能力和規(guī)模。
第二個維度是服務(wù)的過程。它包括服務(wù)主體與服務(wù)對象之間的一系列互動行為。服務(wù)主體的服務(wù)生產(chǎn)行為包括技術(shù)性服務(wù)和人際性服務(wù)兩個方面。技術(shù)性服務(wù)，是指應(yīng)用專業(yè)的科學(xué)和技術(shù)管理服務(wù)對象的個人健康問題；人際性服務(wù)，是指服務(wù)主體通過與服務(wù)對象之間的社會和心理互動，獲得開展服務(wù)所需的信息以向其提供恰當(dāng)?shù)姆?wù)。技術(shù)性服務(wù)的質(zhì)量取決于采取適當(dāng)服務(wù)策略時所依靠的專業(yè)知識技能和判斷能力，可通過將服務(wù)主體的行為與一套行業(yè)認(rèn)定的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)比較來判斷其質(zhì)量的好壞；良好的人際互動過程應(yīng)符合保密、關(guān)注、同理心、誠實(shí)、敏感性等價值標(biāo)準(zhǔn)。
第三個維度是服務(wù)的結(jié)果。它指的是服務(wù)生產(chǎn)行為發(fā)生后，服務(wù)對象呈現(xiàn)的反應(yīng)與后果特征。服務(wù)結(jié)果質(zhì)量，反映服務(wù)過程對服務(wù)對象是否產(chǎn)生了有益的影響，包括服務(wù)對象知識和行為的改進(jìn)、服務(wù)對象對服務(wù)的滿意度、服務(wù)使用者當(dāng)前和未來的健康生活狀況等。服務(wù)的結(jié)果質(zhì)量考察的不是服務(wù)對象的健康或生活狀況本身，而是使用服務(wù)后其產(chǎn)生的變化。服務(wù)結(jié)果的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依服務(wù)要達(dá)成的目標(biāo)而定，并且必須是在現(xiàn)有技術(shù)水平下能實(shí)現(xiàn)的。
“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論模型認(rèn)為，質(zhì)量評估需在社會可負(fù)擔(dān)的限度內(nèi)進(jìn)行，要充分考慮特定時期的社會、文化、專業(yè)發(fā)展等情況，按照數(shù)據(jù)的可及性獲取、處理和分析數(shù)據(jù)。指標(biāo)的選取需與評估的目的和用途相適應(yīng)，質(zhì)量評估需側(cè)重過程評估。因?yàn)槿绻u估的目的是影響或規(guī)范現(xiàn)有服務(wù)，那么所使用的信息必須是最新的，否則難以實(shí)現(xiàn)評估的有效性；如果評估用于考察項(xiàng)目對服務(wù)對象的生活和健康質(zhì)量產(chǎn)生的影響，那么結(jié)果質(zhì)量應(yīng)作為最主要的評價維度。
政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)構(gòu)和過程
目前各地基于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老年人口的服務(wù)需求差異，采取了不同的購買策略和服務(wù)供給模式。但各模式下的服務(wù)組織結(jié)構(gòu)基本類似，服務(wù)供給系統(tǒng)中的三方行為主體——政府部門、服務(wù)承接主體和服務(wù)對象，呈三角互動關(guān)系，并形成了三個相對獨(dú)立的子系統(tǒng)：政府部門制定政策、確定服務(wù)承接機(jī)構(gòu)并向其撥付資金，可將這一互動系統(tǒng)視為“服務(wù)采購系統(tǒng)”；服務(wù)對象向政府部門或其代理機(jī)構(gòu)提出服務(wù)申請，由政府部門審定條件并確定服務(wù)資格，形成“服務(wù)分配系統(tǒng)”；而服務(wù)對象與服務(wù)承接機(jī)構(gòu)之間的互動，主要發(fā)生在服務(wù)承接機(jī)構(gòu)派出工作人員與服務(wù)對象合作進(jìn)行服務(wù)生產(chǎn)的過程中，可稱其為“服務(wù)生產(chǎn)系統(tǒng)”。
依據(jù)“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論模型，政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量，應(yīng)考察居家養(yǎng)老服務(wù)承接主體的組織和資源特征。服務(wù)承接主體理當(dāng)是獨(dú)立于政府部門自主運(yùn)作的社會組織、企業(yè)和機(jī)構(gòu)，但就現(xiàn)實(shí)情況來看，有些承接居家養(yǎng)老服務(wù)的組織與政府間有著密切的聯(lián)系，這些組織對政府有著較強(qiáng)的資源依賴性，服務(wù)能力直接受到政府投入資金的影響，服務(wù)行為不可避免地受到政府的干預(yù)?？梢姡瑖鴥?nèi)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)還沒有完全走上市場化運(yùn)作的道路。這種情況下，政府實(shí)際上承擔(dān)了部分結(jié)構(gòu)質(zhì)量責(zé)任。所以，應(yīng)區(qū)分政府與服務(wù)承接主體的資源投入和決策行為，重點(diǎn)評價服務(wù)承接主體自身的資源組織和使用能力。服務(wù)承接主體需負(fù)責(zé)對服務(wù)提供人員的組織、培訓(xùn)、輸送與監(jiān)督，幫助當(dāng)?shù)叵聧?、失業(yè)和經(jīng)濟(jì)困難人員提高業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平，引導(dǎo)和幫助他們再就業(yè)。
一個連續(xù)的居家養(yǎng)老服務(wù)過程，包括服務(wù)的申請、接案、需求評估、確定服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)、安排服務(wù)人員、上門提供服務(wù)、服務(wù)轉(zhuǎn)介或結(jié)案等環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)各地政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)存在的一個普遍問題是，服務(wù)的各個環(huán)節(jié)可能由不同的主體負(fù)責(zé)，這就有可能免去服務(wù)承接機(jī)構(gòu)的某些職能。國內(nèi)的服務(wù)承接機(jī)構(gòu)通常承擔(dān)單純的服務(wù)生產(chǎn)功能，只需按照采購合同要求完成服務(wù)輸送任務(wù)，擁有較少的自主裁量權(quán)，也就不必為資源分配的公平性負(fù)責(zé)。因此，對服務(wù)的過程質(zhì)量評價，重點(diǎn)可放在上門服務(wù)環(huán)節(jié)，判斷服務(wù)主體在與服務(wù)對象的互動過程中是否符合了從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并可以此考評服務(wù)承接機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)能力。
服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與整個服務(wù)供給系統(tǒng)的資源和技術(shù)水平相適應(yīng)
理論上政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)果質(zhì)量有短期、中期和長期三種類型。短期結(jié)果主要體現(xiàn)在服務(wù)對老年人個體的生理、心理和精神健康發(fā)揮的作用，以及在家庭層面上對老年人非正式養(yǎng)老服務(wù)時間的替代。中期結(jié)果主要體現(xiàn)在服務(wù)是否有助于老年人生活質(zhì)量的改善、延長老年人在家中自主生活的時間、幫助老年人加強(qiáng)與社區(qū)的聯(lián)系等方面。長期結(jié)果質(zhì)量體現(xiàn)在項(xiàng)目對當(dāng)?shù)乩夏耆松缛赫w養(yǎng)老狀況產(chǎn)生的影響，如服務(wù)對象社群整體的生活質(zhì)量有無提高。當(dāng)前各地政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋人群極為有限且較為一致，普遍是政府“托底”保障的重點(diǎn)對象，服務(wù)內(nèi)容多為基礎(chǔ)性的生活照料、家政服務(wù)，這種政府購買的居家養(yǎng)老服務(wù)本質(zhì)上是一種補(bǔ)缺式的福利服務(wù)，以?；尽⒍档拙€為原則，以解決困難人群的養(yǎng)老困難為主要目標(biāo)，是問題導(dǎo)向而不是需求導(dǎo)向的社會政策，服務(wù)供給主要服從于政府的管理目標(biāo)。因此，國內(nèi)政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)果質(zhì)量評價，應(yīng)著重考察短期結(jié)果，以是否能實(shí)現(xiàn)具體的短期產(chǎn)出目標(biāo)為判斷依據(jù)。服務(wù)提供完成后，可詢問老年人或其家屬對服務(wù)是否滿意，這樣可獲得最直接的短期結(jié)果質(zhì)量。
服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與整個服務(wù)供給系統(tǒng)的資源和技術(shù)水平相適應(yīng)。根據(jù)理論模型對服務(wù)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三者相關(guān)關(guān)系的假設(shè)，實(shí)現(xiàn)較高結(jié)果質(zhì)量的前提是改進(jìn)結(jié)構(gòu)和過程質(zhì)量，然后以提高結(jié)構(gòu)質(zhì)量為主，確立與技術(shù)水平和服務(wù)內(nèi)容難度相一致的過程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以及與項(xiàng)目社會目標(biāo)相適應(yīng)的結(jié)果質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由評價短期結(jié)果質(zhì)量適當(dāng)拓展到對中期和長期結(jié)果的考察。另外，對政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量評估可以與社會科學(xué)研究項(xiàng)目相結(jié)合，在政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目成立之初便建立老年人生活質(zhì)量的基線數(shù)據(jù)，并定期進(jìn)行追蹤調(diào)查。
（作者為山東大學(xué)哲學(xué)與社會發(fā)展學(xué)院博士研究生）
【注：本研究獲得國家留學(xué)基金委“創(chuàng)新型人才國際合作培養(yǎng)項(xiàng)目”資助】
【參考文獻(xiàn)】
①Donabedian A. An Introduction to Quality Assurance in Health Care. New York; Oxford: Oxford University Press, 2003.
②黃利文、王?。骸墩窕右暯窍抡徺I養(yǎng)老服務(wù)問題研究》，《南京社會科學(xué)》，2016年第12期。
責(zé)編/張忠華 美編/楊玲玲
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